欧阳恒教授治疗泛发性脓疱型银屑病经验- 欧柏生

　 导师欧阳恒教授是湖南中医学院皮肤疮疡中心主任, 从医近40 载, 擅长治疗各种皮肤疑难杂症, 特别是对脓疱型银屑病的治疗有着独到的见解。曾因成功抢救1 例生命垂危的泛发性脓疱型屑病患者而受到湖南省人民政府表彰。泛发性脓疱型银屑病是一种少见而严重的皮肤病, 死亡率极高。大多数患者急性发病, 皮损可在数日或数周内泛发全身, 常伴有高热、关节肿痛、全身不适等症状。现代医学主要应用大剂量激素、免疫抑制剂等治疗, 虽然近期疗效好, 但一旦停药后病情迅速反跳, 而且也会产生严重的并发症或毒副反应, 使病情恶化而难以救治。笔者在攻读硕士研究生期间有幸跟随欧阳恒教授侍诊, 兹将欧阳恒教授治疗泛发性脓疱型银屑病的经验介绍如下。病以高热为要害　宜按瘟病辨证泛发性脓疱型银屑病因其症情复杂, 病势凶险, 医者面对诸多症状、体征, 临床如何进行辨证颇费思虑, 这不仅仅是一般的证治思维方法问题, 更重要的是直接影响到理想疗效的取得。欧阳导师在临床中紧紧抓住发热这一中心环节, 类比其发病特点, 认为符合瘟病的基本规律, 故临证不拘于局部皮损, 而是从整体观念进行综合分析, 采用瘟病辨证方法, 确立治疗原则。

高热为突出主症, 是病变的关键。泛发性脓疱型银屑病发热的特征以高热居多, 但热不寒, 汗出热势不减, 严重者全身皮肤灼热潮红, 神识昏朦, 脉数或滑数。显然这绝非一般外感风热所为。按《内经·评热病论》“有病温者, 汗出辄复热, 而脉躁疾、不为汗衰”的论述, 以及本病高热又伴有全身泛发红斑及脓疱, 当属瘟病范畴。其发病机理为外感温热, 气血两燔, 毒邪壅滞。高热可以永久不退或退后旋又复发, 为本病发展过程中直接危害病人、影响预后的主要矛盾。因此, 辨证的着重点应在发热这一主症上。皮损与热相关, 热退则疮减。根据我们观察, 在本病的发生发展过程中, 往往是发热在先, 皮疹出现在后, 热退则疹减, 皮损亦随之好转。反之体温增高, 其皮损也相应加重甚而泛发。因此, 对于发热的治疗, 具有重要意义。从另一角度来说, 本病发热的特点及与皮损的关系, 也为我们寻找其辨证规律提

供了重要的启示。复发以热为症候, 热退则病安。发热是由于病症本身的变化多端, 除外病情本身因素, 与治疗不当、饮食不节、气候变化、过早停药、感冒或继发性感染等有关。在治疗过程中, 皮损处理不当或不及时, 也往往导致病情缠绵, 温热不解。复发的病因虽为多种, 但病变本质为热, 总以热为症候。及时正确的处理, 使热去病安, 对于防止本病的复发, 直至痊愈具有指导性意义。

按正邪消长不同　可分三期论治高热危笃期: 此期患者持续高热, 体温多在40℃～ 42℃之间, 全身泛发红斑, 密集针头状或粟粒状脓疱, 脓疱溃破、糜烂、渗出、结痂, 呈蛎壳状改变, 嗜睡或烦躁不安, 口渴引饮, 便秘, 尿赤, 舌红绛, 舌苔黄厚或起芒刺, 脉主滑数。证属热入气营,热毒炽盛, 邪盛正实阶段。治以清热泻火, 予以凉血解毒汤, 酌加青黛、紫草、狼毒, 并选用西洋参、玄参等扶正护阴之品。伴有神昏谵语、全身颤动者又当及时投服安宫牛黄丸、紫雪丹之类, 以清热豁痰、熄风镇痉。

发热缓解期: 高热期救治得法, 即进入本期。与高热期比, 此期热势下降, 体温在39℃以下, 红斑、脓疱等皮疹停止发展, 并见少许脱屑, 患者精神疲惫, 不欲食, 口干但不喜饮, 舌红少苔, 脉细数。当辨为热毒未尽, 气阴耗伤, 邪盛正虚阶段。治以清解余毒、益气养阴为主, 用竹叶石膏汤、黄连解毒汤合玉女煎加减。

稳定康复期: 此期患者体温降至正常, 皮肤红斑、脓疱逐渐消失, 伴大量脱屑, 皮肤呈现柔润细嫩外观, 患者精神极度疲惫, 纳少、口干、唇燥, 舌光剥而红, 少苔或无苔, 脉细数无力。拟育养胃阴, 方用益胃汤合增液汤加西洋参之属。病症危重复杂　宜综合救治泛发性脓疱型银屑病不同于寻常型银屑病, 其病情复杂, 多有生命危险。因此在治疗过程中应注意采用综合救治措施, 做到知常达变, 方能取得理想疗效。

首当重视发热。本病从高热期、缓解期到康复期, 是泛发性脓疱型银屑病发展的一般顺当规律。但由于病证的复杂多变, 可因各种因素, 发热持久不退或退后又复发。复发高热可再现于本病的各个阶段, 临证不可拘于分期, 当急宜权衡论治。对发热的处理首先要多分析原因, 是病情本身的因素, 还是因停药、感冒或即发感染所致?应认真分析, 针对病因, 采取果断措施, 使其得到及时控制。在具体辨证用药方面, 发热并汗出不止者为气分热盛, 重用生石膏、竹叶, 生石膏可用50～ 100g; 发热无汗者为营分热炽, 重用水牛角、青黛, 水牛角可用至

30～ 50g。还可应用板蓝根或柴胡注射液穴位注射,针刺合谷、曲池、大椎等穴, 施用泻法常可奏效。妥善处理皮损。我们注意到, 皮损处理不当、不及时, 往往导致病情缠绵, 甚至由于继发感染而使病情迅速恶化, 因此妥善处理好皮损也是至关重要的。我们的做法是: ①局部以皮洗一号(桑白皮、地骨皮、白鲜皮、皮硝、黄柏、黄连、大青叶、皂角刺、漏

芦等) 外洗, 有很好的清洁、消炎、收敛、止痒作用;②青黛散调麻油外涂全身皮损处, 每日1～ 3 次, 对于去脱痂皮、保护皮损不受感染也有积极的作用;③后期鳞屑多, 伴有瘙痒者, 可用药熏1 号(苦参、蛇床子、白鲜皮、白及、紫苏、炒荆芥、防风等) 行全身药浴或熏蒸浴, 具有良好的解毒除湿、疏风轻体的效果。坚持足够疗程。据我们观察, 本病的复发率较高。虑其因, 除了与过度疲劳、妊娠、饮食不节等因素有关外, 善后巩固治疗不够、停药过早也是其重要原因。我们的做法是, 待病人的体温恢复正常, 皮损完全消失, 饮食、二便无异常, 尚要维持2～ 3 个月的治疗。这样才能较好地预防复发。注意固护气阴。本病高热多易劫阴液, 患者有不同程度的唇红、口干、舌赤少苔、脉细数等征象。而胃之气阴存亡, 在很大程度上决定本病的预后转归。因此益气养阴之法必须贯彻在治疗的全过程。另一方面, 一切伤阴耗液的药物, 都必须慎用或忌用。合理应用西药。本病单纯采用中医中药内外并治, 多可临床治愈。但对下述情况西药的应用也必须合理安排。病人在入院前大剂量长时间应用糖皮质类激素者, 不可断然停药, 应根据病情逐步递减至维持量一段时间再停药。病人高热, 全身呈虚弱状态者, 短期输液, 补充能量, 维持水电解质及酸碱平衡, 也属必要。高热不退, 为防止脑缺氧、脑水肿, 应行物理降温, 甚或人工睡眠。

加强护理　保持环境安静与卫生

本病在治疗的整个过程中, 要保持安静的环境, 加强护理, 严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征变化。及时清除体表堆积的厚痂和鳞屑, 保持皮肤清洁。定期进行房间消毒。同时应注意做到高蛋白、高热量和高维生素饮食。