踝关节扭伤的诊疗

广东省中医院二沙岛医院骨科

许树柴    陈伯建   刘洪亮    黄泽鑫

踝关节扭伤（Sprained ankle）是踝关节在外力作用下，关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤，称为踝关节扭伤。轻者仅有部分韧带纤维撕裂、重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱，甚至发生关节脱位。踝关节扭伤占运动创伤总数的21%，仅次于膝关节。踝关节扭伤包括踝关节周围韧带损伤、软组织或骨性撞击综合征、距骨骨软骨损伤、肌腱损伤以及骨折等。本篇主要论述踝关节韧带损伤（Rupture of ankle ligment)。本病属于中医学“筋伤”范畴。广东省中医院骨科许树柴

病因病理

踝关节韧带扭伤主要包括外侧副韧带扭伤、内侧副韧带扭伤和下胫腓联合韧带扭伤。外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。踝关节旋后损伤是外侧副韧带的最常见损伤机制，旋后损伤时距腓前韧带最先撕裂，如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂，距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带撕裂。踝关节内侧副韧带为三角韧带，在踝关节扭伤中所占比例小于5%，通常和其它损伤同时存在。外翻或旋前损伤是其损伤机制。下胫腓联合韧带损伤是由外旋或背伸损伤导致。下胫腓联合韧带损伤多同时合并内外踝骨折或三角韧带撕裂，有时表现为下胫腓联合韧带的胫骨侧止点撕脱骨折。

上图  踝关节旋后损伤导致外侧副韧带（左）旋前损伤导致内侧副韧带损伤（右）；踝关节抽屉试验；踝关节MR；

踝关节外侧距腓韧带重建及缝合手术示意图；术后踝关节支具保护6-8周。

踝关节韧带急性损伤后诊治不及时，或反复的损伤可造成踝关节慢性不稳定，称为陈旧性韧带损伤。踝关节外侧副韧带陈旧损伤临床最多见，踝关节容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。内侧三角韧带陈旧损伤较少见，容易外翻扭伤。下胫腓联合韧带损伤多由于在踝关节骨折脱位合并下胫腓联合的治疗中忽视处理，而造成下胫腓关节分离。

临床表现与诊断

一、踝关节韧带急性扭伤的临床表现

1．踝关节扭伤有明确的踝关节扭伤病史。临床表现为伤后踝关节韧带对应部位的软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限，严重者患侧不能负重行走。

2．检查时根据受损韧带的不同而有相应不同的体征：外侧副韧带的压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位；内侧副韧带（三角韧带）在内踝尖下方压痛最为明显；而踝关节前方下胫腓联合处压痛提示下胫腓联合韧带损伤。

3．踝关节扭伤的特殊检查：

（1）踝内翻试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节间隙的开口程度较大即为阳性，说明距腓前韧带或（和）跟腓韧带断裂。

（2）抽屉试验：检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动，两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓韧带断裂，跖屈位抽屉试验阳性说明跟腓韧带断裂。

（3）足旋后（旋前）试验：即重复损伤动作，将足被动旋后（旋前），外侧（内侧）相应的损伤部位即出现疼痛，旋后试验阳性提示外侧副韧带损伤，旋前试验阳性提示内侧副韧带损伤。

（4）足外旋试验：屈膝90度，踝关节中立位，将足被动外旋，下胫腓联合部位出现疼痛为阳性。

（5）小腿横向挤压试验：在小腿的中上部将腓骨向胫骨横向挤压，如果下胫腓联合处出现疼痛即为阳性。

（6）Cotton试验：手握足跟，横向移动距骨，如果距骨的横向移动度增大为阳性。

4．辅助检查：

（1）X线检查：应包括踝关节前后位（正位）、侧位、踝穴位和应力位片。正侧位片主要用来排除踝关节骨折。踝关节前后位X线检查如果发现距骨外移，踝穴内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。 前后位X线片上腓骨和胫骨远端的重叠部分小于10mm，内侧关节间隙大于3mm，踝穴位片上腓骨和胫骨远端的重叠部分小于1mm，可诊断下胫腓联合韧带损伤。内翻应力位X线片检查距骨倾斜角较对侧大于5度，提示外侧副韧带断裂。外翻应力位X线检查距骨倾斜角大于10度，可诊断内侧三角韧带断裂。前抽屉应力位X线片发现距骨前移距离大于3mm或者距骨向前半脱位，提示外侧副韧带断裂。

（2）MR检查：正常踝关节韧带的MR影像为低信号连续的。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。

5．通常根据踝关节韧带损伤的轻中重分为3度。Ⅰ度为仅在微观上有韧带纤维的损伤，无关节不稳定，疼痛轻微；Ⅱ度部分韧带纤维断裂，可能存在关节不稳，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限。Ⅲ度韧带完全断裂，关节不稳定，存在明显的肿胀和疼痛。

二、踝关节韧带慢性损伤的临床表现

踝关节不稳感，在行走不平路上或体育运动时容易反复扭伤。外侧副韧带陈旧损伤产生反复内翻或旋后扭伤；内侧三角韧带陈旧损伤容易外翻扭伤；下胫腓联合韧带扭伤容易外旋扭伤。

X线检查与急性损伤基本相同。

MR检查：韧带慢性损伤期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生，血肿肌化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤，踝撞击综合征。

三、鉴别诊断：

本病主要与内外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨骨折、腓骨肌腱断裂及滑脱相鉴别。通过体格检查、X线片、MR检查等有助于确诊。另外，踝关节骨折多合并有踝关节韧带损伤，在治疗骨折过程中应注意对韧带损伤的诊断及处理。

治 疗

新鲜踝关节扭伤在治疗时应根据关节的稳定性（根据抽屉试验、内翻试验以及踝关节应力X线片综合判断）确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快地、在最大程度上恢复到伤前运动水平。保守治疗适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的Ⅰ度和Ⅱ度损伤病例。Ⅲ度韧带损伤要充分评估后决定采用保守或手术治疗。治疗方案的选择应充分综合考虑患者的年龄、生活环境和社会背景，体育活动的种类和程度，踝关节韧带损伤的严重程度和踝关节不稳定的程度，是否存在骨或软骨损伤等因素。对不同病例选择个体化的合理方案。

一.复位理筋

踝关节急性扭伤后不建议在急性期行过多过重的按摩。可以轻微拔伸牵引以利于韧带复位。损伤严重、局部瘀肿者，不宜行重手法。对单纯的踝部伤筋或部分撕裂者，可使用理筋手法，使局部筋络松舒。

恢复期或陈旧性踝关节扭伤者，手法宜重。特别是血肿机化、产生粘连、踝关节功能受限者，则可施以牵引摇摆、摇晃屈伸等手法，以解除粘连，恢复功能。

二.固定方法

理筋手法之后，Ⅰ度和Ⅱ度踝关节韧带扭伤可使用弹力绷带或护踝保护，运动员使用防护绷带或踝关节支具等保护下进行功能康复。Ⅲ度韧带损伤需要应用夹板、石膏或支具进行固定。一般固定于中立位，也可以将踝关节外侧副韧带损伤固定于轻度外翻位，内侧副韧带损伤固定于轻度内翻位。

三.内外中药治法

1.内服药按中医骨伤科三期治疗，结合具体体质因素辨证用药。早期治疗活血化瘀、消肿止痛，内服七厘散及舒筋丸。急性扭伤后期及陈旧性踝关节扭伤治宜舒筋活络、温经止痛，内服活血酒或小活络丹。

2.外用药

初期肿胀明显者，可外敷消肿止痛膏、双柏膏之类。中、后期肿胀较轻，可外贴狗皮膏、伤湿止痛膏。并可配合活血舒筋的中药外洗，如归尾、赤芍、红花、两面针、宽筋藤等。陈旧性踝关节扭伤可用温经通络的中药外洗。

四.西药治疗

在急性期根据疼痛程度，选择性使用非甾体类消炎镇痛药等对症治疗。

五.功能锻炼

1.踝关节急性扭伤在外固定之后，原则上受伤后的炎症期需要局部制动，过后可以开始的功能锻炼。功能锻炼一般分为三期：

（1）第Ⅰ期（急性期）（1周）：为了改善外伤引起的出血和肿胀要确保1周的局部制动。可以应用弹性绷带、护踝绷带、踝关节支具或石膏进行固定。Ⅰ度和Ⅱ度损伤病例只有在没有明显疼痛时才可以负重行走。此时以练习跖趾及趾间关节屈伸活动为主。

（2）第Ⅱ期（亚急性期）（2-6周）：Ⅱ度和Ⅲ度损伤病例应用弹性绷带或踝关节支具保护5-6周，在局部肿胀和疼痛改善的基础上可以进行局部锻炼和肌力增强锻炼，如踝关节内翻、外翻的功能活动，以防止韧带粘连，增强韧带的力量。Ⅲ度损伤伴明显不稳患者，应用下肢短腿石膏固定3-4周。伤后2周不负重行走，之后疼痛减轻后可在石膏保护下负重行走至满6周。

（3）第Ⅲ期（慢性期）（6周后）：疼痛消失、活动范围和肌力恢复后可以行进平衡板锻炼，敏捷性锻炼，以达到恢复正常活动水平或竞技水平的目的。

2012年在英国运动医学杂志提出踝关节扭伤急性期应采用的 POLICE原则： 保护 Protect，适当负重 Optimal loading，冰敷 Ice，加压包扎 Compression，抬高患肢 Elevation。

2.对于陈旧踝关节韧带扭伤合并关节不稳，主要是进行肌力锻炼。如外侧副韧带陈旧损伤则进行提踵训练、内外翻抗阻练习等，以练习腓骨长短肌等外翻肌群为主。对于内侧副韧带则以胫骨后肌、胫骨前肌、踇长屈肌等协同内翻的肌力锻炼为主。

六.手术治疗

1. 手术指征

新鲜踝关节韧带Ⅲ度损伤，距腓前韧带和跟腓韧带复合损伤，或内侧三角韧带损伤合并下胫腓联合损伤等复合韧带损伤，韧带损伤合并撕脱骨折或骨软骨损伤等，适合手术治疗，特别是对于运动员等对活动要求高的人群。

陈旧性踝关节韧带损伤致踝关节不稳定，保守治疗失败，踝关节功能和稳定性不能满足正常生活运动要求者，应考虑手术治疗。

2.手术方式

（1）直接断端缝合术：适用于韧带体部新鲜断裂的病例。

（2）韧带止点重建术：适用于韧带从止点撕脱的新鲜或陈旧病例。

（3）下胫腓关节固定：适用于下胫腓韧带损伤合并下胫腓联合关节分离。一般用1枚横向螺钉固定下胫腓关节，术后石膏固定2-3周不负重，然后在石膏或支具保护下部分负重行走，满6周后拔除螺钉。也有学者使用纽扣缝线装置（例如endo-button）固定下胫腓关节，患者不需二次手术取内固定物。如果是陈旧的下胫腓关节分离，在固定前需要通过关节镜清理下胫腓和踝关节内侧间隙的瘢痕组织，使分离的下胫腓关节复位，然后再用横形螺钉固定，石膏中立位保护固定6周。

（4）改良Brostrom术：适用于距腓前韧带和跟腓韧带陈旧性损伤。在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带，然后重叠短缩缝合，并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。

（5）肌腱移植重建韧带术：适用于距腓前韧带和跟腓韧带陈旧性损伤并且原韧带萎缩，可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。如Waston-Jones法，将腓骨短肌从近端切断，先后穿过腓骨和距骨骨道，折返形成8字，于外踝后方与骨膜和肌腱本身缝合在一起。

预防与调理

踝关节急性扭伤早期应注意制动，在无疼痛的情况才能开始负重行走，早期负重应使用弹性绷带或者护具保护，同时可配合理疗以及指导肌力和关节活动度练习。如韧带撕裂严重，制动时间相应增加。以免形成陈旧损伤，关节不稳。

韧带缝合或重建术后，应根据具体情况用短腿石膏保护固定3-6周，固定的时期也可早期负重锻炼。去除石膏后可用护踝等软性支具保护2-3个月时间。

预后与转归

踝关节急性扭伤在早期未经适当的治疗，或者固定时间不够，可造成韧带松弛，影响踝关节的稳定性，在日常活动或体育运动中极易反复发生内翻或外翻损伤，严重者可引起距骨在踝穴内经常发生半脱位，临床上称之为复发性踝关节扭伤或半脱位，严重者远期可出现踝关节创伤性关节炎，故临床上必须予以重视，及时处理。