第2节 闭塞性干燥性龟头炎

第2节 闭塞性干燥性龟头炎

闭塞性干燥性龟头炎（Balanitis xerotica obliterans (BXO)也称作硬化性苔藓（lichen sclerosus），于1982年Stühmer首次描述，BXO是一种慢性、淋巴细胞介导的皮肤病，影响阴茎皮肤的鳞状上皮角化过度和增生，而且真皮层有均匀的胶原沉积。十堰市人民医院男科王万荣

1.发病年龄

美国男性BXO的发病率为0.07%，我国BXO报告非常少。BXO可发生于各个年龄段，成人BXO好发年龄是30-50岁。儿童BXO发病主要集中在8-11岁之间。＜10岁男孩BXO的发病率为0.6/10万，11-20岁男性BXO 的发病率为0.1/10万。17%小于10岁包茎患者有BXO。甚至有研究认为包茎患者BXO的发病率可达40%。

2.病因

包皮过长、包茎、包皮垢刺激可能是BXO的诱发因素和主要病因。已经行包皮环切术者很少发生BXO，包皮因素是成人BXO的独立危险因子。自身免疫因素也可能参与BXO的发病，一些BXO患者同时患有斑秃和白癜风。长期慢性炎症刺激可能导致BXO，BXO可能是长期慢性龟头炎的结局，也可能与感染或损伤有关。

尿道下裂和包茎患者的BXO发病率增加。成人与BXO有关的并存病有心血管疾病、糖尿病和增加的体重指数（body mass index，BMI)。≤18岁的有BXO男孩的肥胖比例为42%（21/50），≤18岁的没有BXO男孩的肥胖比例为12.4%（31/250）。

3.临床表现

BXO可能无症状，最常见的症状是龟头、包皮、冠状沟变白或者发红以及龟头和包皮增厚（硬化）。可有勃起困难、性交困难、排尿困难、尿潴留、肾衰、龟头紫斑、龟头毛细血管扩张、瘙痒、感觉异常（烧灼感）、龟头严重萎缩。BXO发生阴茎癌的概率为2．6—5.8％。最初的体检可有非特异性红斑或者色素减低的斑点或者丘疹。这些不连续的变白区或者红斑斑点和丘疹融合成边界明显的萎缩的乳白色或者紫白色斑块。可见浅表扩张的血管（毛细管扩张）和小的紫斑。包皮尖端硬化的白色环具有诊断价值。系带、尿道口、舟状窝和阴茎干可受累。BXO如果进一步进展，则龟头可与冠状沟、系带处的包皮通过纤维索带粘连，造成包茎。尿道病损患者可发生尿道狭窄，少见者可发生尿潴留。通常BXO进展缓慢，可有静止期。

成人BXO的好发部位为龟头，尤其是尿道口周围的龟头区域。特征性损害是无痛性萎缩性色素减退性斑片，逐渐侵及尿道口周围的龟头表面。早期龟头表面发白，呈灰白色或乳白色，并缓慢发生萎缩、硬化，包皮变硬，不能回缩，形成继发性包茎及尿道口狭窄。。龟头和包皮内侧可出现粟米粒大小扁平角化性丘疹，呈象牙色或白色，质地坚实，丘疹可逐渐融合成斑片，晚期呈羊皮样萎缩，并有毛细血管扩张。一般无明显瘙痒或仅有轻度瘙痒。当龟头萎缩和变硬时，阴茎会出现勃起性疼痛和性交痛。儿童BXO的好发部位以包皮为主，包皮上出现白色硬化性瘢痕，并逐渐形成继发性包茎，往往伴有龟头的慢性硬化和萎缩。本病不仅局限在包皮和龟头，还可累及整个外生殖器和前尿道。

4.诊断和鉴别诊断

4.1.诊断 

BXO通常是临床诊断。要考虑做皮肤活检，以排除其他相似的生殖器疾病（如扁平苔藓）和亚临床原位鳞状细胞癌或者侵袭性鳞状细胞癌。

4.2.鉴别诊断

BXO的鉴别诊断有：龟头炎（细菌性或者真菌性）、原位癌、鳞状细胞癌（早期）、浆细胞性龟头炎（Zoon 龟头炎）、扁平苔藓、粘膜白斑、银屑病、环状龟头炎（Reiter综合征的）、接触性皮炎、固定药物反应、硬皮病。

5.组织病理学

在BXO发展的早期阶段，基底表皮和真皮浅层有中重度淋巴细胞浸润，伴表皮基底空泡改变。空泡明显的病例中由于出血大泡的形成，表皮和真皮可以分离。随着病变进展，表皮萎缩伴表面角化过度。在病损发展期间，真皮乳头层弹性纤维丧失，由于表皮下水肿，真皮炎症浸润向下移位，随后被纤维化代替。BXO发生典型病损相对较晚，具有表皮萎缩、表面角化过度、基底膜增厚、表皮下宽的水肿带、胶原均质化，病变随时间更加硬化。此时，炎症浸润相对轻，炎症浸润深入到真皮纤维化。

6.治疗

6.1.药物治疗

6.1.1.皮质类甾醇制剂

药物治疗的主流是局部使用皮质类甾醇制剂，常常可获得快速改善。0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.05% 丙酸氯倍他索乳膏或者软膏。可以每天一次用药，做过包皮环切术的推荐每天2次用药。6-8周后每隔一天使用，12-16周评估治疗反应。如果反应良好，也经常使用药效较少的甾类（例如0.1%莫米松醋酸钠乳膏），可每周用药1-2次。如果使用6个月无效，要放弃局部使用皮质类甾醇制剂。全身口服皮质类固醇对BXO没有作用。

6.1.1.钙调磷酸酶抑制剂

局部钙调磷酸酶抑制剂吡美莫司软膏和他克莫司软膏虽然已经成功应有，但是不应当作为一线治疗使用。阴茎感觉迟钝可能对小剂量三环类抗抑郁药或者加巴喷丁有反应。

6.2.手术治疗

手术治疗经常包括包皮环切术，可以证实病理、减轻症状和治愈。包皮环切术对BXO经常有帮助，可以使症状消失，疾病不再进展。龟头隆起、坚硬、红斑病变要做活检。BXO可能需要多方面的手术，如使用移植术行龟头表面重建（Glans resurfacing）、伴或不伴分层皮移植片的完全脱套。手术是否涉及尿道不一定，手术可涉及尿道口、舟状窝、尿道海绵体部，涉及到尿道手术的可能要考虑使用膀胱-尿道镜检查。BXO累及尿道时可有疼痛、排尿困难、对膀胱和上尿路造成影响。有尿道狭窄时要做尿道切开术、扩张术或者定期间歇自我导尿。有的病例需要尿道口成形术、广泛的尿道成形术和重建术。BXO可能复发，由于Koebner现象（科布内现象是指某些皮肤病如银屑病、感染性湿疹性皮炎等所具有的一种特殊反应，表现为外观正常的皮肤，在受到搔抓或外伤或衣物的压力如皮带刺激后，即出现上述皮肤病典型损害的现象），BXO可能在先前手术的瘢痕线上复发。

6.3.其他治疗

BXO的其他治疗有：病损内使用皮质类固醇、局部使用睾酮、肌注睾酮、静脉注射普鲁卡因、局部使用雌二醇、维甲酸软膏、口服维生素E、放射治疗、C02激光。

【参考文献】

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