难治性特发性血小板减少性紫癜（ITP）的生物学因素

    —一例罕见的人型乳头瘤病毒（HPV）相关性ITP的临床报告

王文生  朱平  马明信  虞积仁  王颖  岑溪南  邱志祥

（北京大学第一医院血液内科  北京  100034）

摘要

目的：特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）是临床上最常见的出血性疾病。由于患者血液中可检测出抗血小板抗体，因此也被称为免疫性血小板减少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）。常规治疗（皮质激素、切脾等）可使大多数病人（70%左右）的血小板维持在安全水平，但尚有少部分病人对常规治疗无反应或虽有反应但是不能减量或停药，属于难治性ITP。难治性ITP的发生与许多因素有关，生物学因素特别是病毒因素尤为重要。本文通过文献复习并首次报道一例典型的人型乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）相关性难治性ITP，目的是强调难治性ITP的病因学诊断与治疗的重要性。方法：复习有关ITP相关生物学因素研究的最新进展，首次报告一例罕见的人型乳头瘤病毒（HPV）相关性难治性ITP的诊治过程, 以进一步阐明与难治性ITP 相关的生物学因素的发现和治疗对治愈难治性ITP的重要意义。结果：难治性ITP的发生和持续与生物学因素特别是病毒因素密切相关，本例难治性ITP患者ITP的发生与持续就是HPV感染引发的，其血小板减少的机制也是以免疫破坏为主，免疫抑制治疗虽然有效但由于无法清除反而加重HPV感染而最终失败，根治HPV成为治愈其ITP关键的且是唯一有效的措施。结论：难治性ITP的发生和持续与生物学因素特别是病毒因素密切相关，与难治性ITP相关的生物学因素尤其是病毒因素的发现及相应治疗是治愈ITP的关键。北京大学第一医院血液内科王文生

  关键词： 难治性  ITP  生物学因素  病毒  人型乳头瘤病毒  尖锐湿疣

The Biological Factors Of Refractory Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

     ―A Report Of A Rare-Case Human Papillomavirus (HPV) associated lTP

                            Abstract

Objective: Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is the most common hematologic disorder. It is also referred to as immune thrombocytopenic purpura for anti-platelet antibodies can be detected in the sera of patients with this disease. Conventional treatments with corticosteroids and splenectomy result in normal or “safe” platelet counts in more than 70% of patients. But there are some patients (about 30%) who respond to any conventional treatment poorly, or respond to the conventional treatments but cannot discontinue medicines. They are victims of refractory ITP. Many biological factors, especially virus, have a significant relationship to refractory ITP. This paper reviews the relative data and reports a typical case of human papillomavirus (HPV) associated refractory ITP firstly in order to address the importance of the etiological diagnosis and treatments of refractory ITP. Method: The paper reviews the discoveries of contemporary studies and research programs over biological factors associated with ITP and reports the clinical process of diagnosis and treatments of a rare-case HPV associated ITP firstly with the aim of emphasizing the importance of finding and eliminating the biological factors in curing the patients of refractory ITP. Results: Biological factors, especially virus, play a great role in the onset and persistence of refractory ITP. It is HPV infection that induces the onset and persistence of refractory ITP in this patient. The mechanism of her thrombocytopenia is still of immune nature. Although immune suppressive therapies are initially effective, they failed in the end as they can precipitate the HPV infection instead of getting rid of HPV. The eradication of HPV is the sole but effective cure to the patient. Conclusion: The onset and persistence of refractory ITP is correlated with biological factors especially virus significantly. To find and eradicate the biological factors especially virus associated with refractory ITP is the key approach in recovering the patients.

Key Words:  Refractory, ITP, Biological factors, Virus, Human papillomavirus (HPV)

                            导论    

特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是临床上最常见的出血性疾病，由于患者血液中可检测出抗血小板抗体，因此被称为免疫性血小板减少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）。常规的治疗措施是皮质激素、切脾、免疫抑制药等，这些措施可以使大多数ITP病人（70%左右）的病情得以缓解，血小板数达到并稳定在一个安全水平，但是尚有一部分病人对上述治疗措施无反应或反应持续时间短暂，还有一部分病人虽有较好反应但不能减少药量或停药，他们被称为难治性ITP病人，大约占30%[2]。造成难治性ITP的原因很多，主要是因为我们对ITP的生物学本质的认识还有欠缺[1]，在引起血小板减少的机制中还存在着诸如血小板生成减少等其它一些机制，因此，有人用血小板生成素和白介素-11等治疗ITP取得了一定效果[1]。即使是属于免疫性的血小板减少，引发其免疫破坏机制的原因也是多种多样的，这其中生物学因素尤其是病毒因素非常重要，在治疗ITP的同时，去除相关病因关系到治疗的成败。

其实病毒感染与ITP的关系已是众所周知，不过以前通常认为急性ITP的发病可能与病毒感染有关，据统计，80%急性型ITP常发生于病毒感染之后，即“病毒感染相关性血小板减少”，而慢性ITP的发病似乎与病毒感染的关系不很密切，但是随着病毒感染疾病谱的扩大，很多慢性持续性病毒感染也引发了ITP，这里人类免疫缺陷病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）就是很好的例子。目前，肯定与ITP有关的DNA和RNA病毒已达十余种[3][5]，主要包括疱疹病毒、人类微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）等。

病毒引起ITP的发病机制比较复杂，可能包括以下几个方面[5]：①病毒抗原与相应抗体结合成免疫复合物，沉积到血小板和巨核细胞上，使其破坏增多。②病毒可改变血小板膜糖蛋白的结构，使其抗原性发生改变，形成自身抗体，破坏血小板。③机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，或激活补体系统导致血小板的破坏。④病毒可直接作用于巨核细胞形成核内病毒包涵体，导致血小板产生减少。病毒感染后引起自身免疫反应的抗原决定簇通常位于血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa、GPV和GPIb/GPIX。总之，对病毒感染引起ITP发病机制中的未知环节进行深入研究，将有助于对病毒感染引起的ITP及其它自身免疫性疾病的防治提出新对策。

上述引起ITP的病毒因素中，有些感染是急性过程，如麻疹、风疹、流行性腮腺炎等，其病程自限，由其引起的ITP也往往为急性ITP，呈自限过程。而有些病毒则引起慢性持续性感染，常常导致慢性ITP。这其中有些感染过程是相当隐匿的，在不能判定某种病毒感染为ITP病因的情况下就不能给以相应的抗病毒治疗，这时ITP往往成为常规治疗无效的难治性ITP。

有些细菌也可能引起慢性持续性感染，它们与难治性ITP的关系也越来越受到人们的关注。新近的两项研究提示幽门螺旋杆菌（Helicobacter Pylori, HP）可以促进ITP的发生和持续，因此根除HP可以改善ITP的病程或减轻ITP的程度。证据是最初有人发现7例HP感染的ITP病人在根除HP后，ITP好转[6]。随后有人研究了30例慢性ITP病人，13/30感染HP，12/13的感染者HP得以根除，而这12例中有6例血小板计数上升[7]。但是James等先后对4例和10例感染HP的ITP病人进行同样的HP根除治疗，在根除HP后，并没有发现血小板计数上升[1]。我们也在某些ITP病人中进行了HP的检测（13C呼气试验），4例接受检测的ITP病人中只有1例HP阳性，且这例HP阳性者经根除HP治疗后血小板数并没有上升。

表1列出了在ITP病人中发现的慢性持续性感染病因，包括HIV1、HCV及HP感染。

1.       人类免疫缺陷病毒（HIV）：很多研究已经证实：

a.       HIV感染者的血小板减少的发生率升高

b.       血小板减少的自身免疫特征：对免疫治疗有反应（IVIG，IV抗D）

c.       抑制病毒后血小板减少得以改善

2.       丙型肝炎病毒（HCV）：研究提示：

a.       HCV感染者血小板减少的发生率升高

b.       对免疫治疗有反应

c.       抑制病毒后血小板减少得以改善

3.       幽门螺旋杆菌（HP）：初步的研究推测

a.       ITP病人HP感染率升高

b.       根除HP后血小板减少得以改善

上面提到的可引发ITP的病毒都是可以引起全身感染的病毒，在病毒感染过程中都有一个明确的病毒血症过程。而只引起局限部位临床表现的病毒感染是否与ITP相关呢？例如可引起肛门生殖器疣的人型乳头瘤病毒（Human Papillomavirus；HPV）只能在上皮的基底上细胞内复制，引起的损害也只局限于上皮组织，由其引发ITP的报道国内外尚未查寻到，可以认为这一现象是相当罕见的。下面就我院一例HPV感染（肛周尖锐湿疣）相关性难治性ITP病人的诊治过程做一总结性汇报。以进一步说明ITP相关生物学因素的发现和治疗是治愈ITP的关键。

病例资料

1.       基本情况：

李××，女，25岁，已婚，工人，主因间断皮肤青紫3周，鼻衄1天于1994年8月29日急诊收入院（第一次入院）。患者于入院前3周无明显诱因出现四肢点片状青紫，散在分布，痒，不高出皮面，不伴牙龈出血、呕血及咯血，无鼻衄，无血尿、血便及黑便。就诊我院血液科，查血红蛋白110g/L，白细胞5.1×109/L，血小板23×109/L，因拒绝骨穿检查遂到中医院给以中药治疗后，四肢青紫点明显减轻。但入院当天患者在抠鼻孔时出现鼻衄，不能自止，出血量约50ml，故收入我院进一步诊治。发病来无发热，食欲、睡眠、大小便皆正常。

既往：3年前在我院诊断为“甲亢”给以“丙基硫氧嘧啶”、“他巴唑”等药物治疗后好转，复查甲状腺功能各项指标均恢复正常，已停药两年未复发。1年前在产前检查时于某妇产医院诊断为“肛周尖锐湿疣”，经激光治疗痊愈后4个月复发，遂于我院皮科给予“疣脱欣”外用，至今未愈。1年前行剖腹产一次，手术顺利，术后无出血感染，恢复良好。

入院查体：生命体征正常，发育正常，营养中等，自动体位，神情合作。轻度贫血貌，四肢偶见出血点、紫癜，右膝可见一2.0×2.0cm2大小瘀斑，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。口腔黏膜无血疱，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，甲状腺不大。胸骨无压痛，心肺（-）。腹平软，肝脾未及。肛门外生殖器未查。双下肢不肿。

入院后实验室检查：血常规：血红蛋白107g/L，白细胞7.5×109/L，血小板31×109/L，尿便常规正常，血生化正常，血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体C3、ASO、RF、CRP均正常，ANA谱正常，PAIgG升高。

辅助检查：胸片正常，心电图正常，腹部B超示：脾稍大，脾门静脉轻度扩张。

2.骨髓报告支持ITP诊断，皮质激素疗效满意（第一次住院）：

于1994年8月31日行骨髓穿刺细胞学示“粒红两系基本正常，全片见206个巨核细胞（幼稚60，过渡97，裸核49）”。故诊断为“特发性血小板减少性紫癜（ITP）”。给以强的松60mg/日口服，血小板渐升高，7天后血小板数达到195×109/L于1994年9月8日出院。

3.皮质激素减量引发血小板急剧减少，输注丙种球蛋白发挥疗效（第二次住院）：

出院后继续服用强的松治疗，当减量至25mg/日时，血小板降至77×109/L，后因患上呼吸道感染复查血象时，发现血小板又降至21×109/L，遂将强的松恢复原量（60mg/日），3天后复查血小板又继续降至15×109/L，故于1994年12月5日第二次住院。入院后继续以强的松60mg/日治疗，但出血倾向仍明显加重，间断有口腔血疱，后又出现右眼球结膜出血，血小板波动于20-30×109/L，于是给予丙种球蛋白7.5g/日静脉点滴共5日，血小板升至94×109/L，后又升至185—277×109/L。故将强的松减量至55mg/日后于1994年12月23日出院。

4.皮质激素减量再次引发血小板急剧减少，长春新碱有效，切脾有效（第三次住院）：

出院后病情尚平稳，但当强的松渐减量至15mg／日时，血小板又明显下降至20×109/L，遂于门诊给长春新碱（VCR）2mg/周静点，持续1个月，血小板升至165—194×109/L，为行脾切除术于1995年8月22日第三次入院。入院后于1995年8月31日行脾切除术，手术顺利，无并发症。术后血小板一度升至393×109/L，再次出院。

5.皮质激素减量第三次引发血小板急剧减少，丙球可维持血小板在安全水平，VP16无效，丹那唑疗效可疑（第四次住院）：

出院后皮质激素继续减量，当激素减至口服强的松龙3mg/日时，血小板又出现明显下降，1996年1月出现咯血、口腔血疱、颈部皮肤出血点，当时查血小板5×109/L，立即给予激素加量、静点丙种球蛋白、输注浓缩血小板等治疗措施，血小板升至48×109/L。以后需每月输注2次丙种球蛋白，每次7.5g/日共5日，方可维持血小板在50×109/L左右，为进一步治疗于1996年2月5日第四次入院，入院时血小板51×109/L，入院后于1996年2月8日给以缓慢静点足叶乙甙（VP16）100mg一次，2月11日患者出血倾向加重，口腔内有血疱，颈部及四肢皮肤紫癜明显增多，复查血小板18×109/L，给以输新鲜血及血小板等治疗措施后，血小板波动大，在18—59×109/L的范围内徘徊，当时也考虑到病人存在尖锐湿疣，属慢性病毒感染，故建议用调节免疫功能药物如核酪、神经妥乐平等，但均无明显疗效。1996年2月24日又出现严重肺部感染，虽然血小板数在22×109/L以上，但患者反复出现口腔血疱甚至眼底出血，经强力抗感染及输注大剂量丙种球蛋白后，感染得以控制，血小板维持在30—50×109/L，于4月3日加用丹那唑后，病人于4月10日出院，出院时血小板77×109/L。

6.血小板减少引发颅内出血，COP、环孢A、激素冲击、氨苯砜均无效，脐带血疗效不肯定（第五次住院）：

出院后患者自输丙种球蛋白5g/周，同时口服地塞米松2.25mg QOD，辅以秋水仙碱治疗，血小板波动于20—50×109/L。1996年10月2日患者出现低热，头颈四肢出现新鲜出血点，鼻衄，伴头痛、呕吐、双上肢抽搐，急诊查血小板24×109/L，头颅CT未见异常，为进一步诊治于1996年10月7日第五次住院。入院后复查血小板已降至10×109/L，头颅MRI示“右额叶、颞叶、枕叶幕上部蛛网膜下腔出血”。在积极输注丙种球蛋白以维持血小板于较安全水平的同时，于1996年10月21日给以COP方案；于1996年11月7日给以环孢菌素A 300mg/日共18天；于1996年12月3日行大剂量激素冲击治疗：地塞米松40mg/日共4日；于1996年12月13日试用氨苯砜75mg/日治疗，上述治疗措施均无明显疗效。于1997年2月1日—1997年2月5日连续给以脐带血输注共5次，血小板一度升至95×109/L，因同时合并应用丙种球蛋白（5g/日×7日），故不能肯定是脐带血的疗效。停用脐带血和丙种球蛋白后，血小板又降至18×109/L。在上述治疗期间，病人仍有反复皮肤黏膜出血，血小板最低达8×109/L，只能靠间断输注丙种球蛋白才能使血小板维持在10×109/L以上。病人发病不到3年，前后住院5次，共花费26万余元，加之门诊治疗，给患者单位及家属造成极大的经济负担，尽管尝试多种疗法，但效果均不明显，只能靠丙种球蛋白维持血小板，鉴于上述原因，病人于1997年3月12日自动出院。

7．根治尖锐湿疣后，血小板快速上升并维持正常至今（第五次出院后）：

出院后每周自输丙种球蛋白一次5g，血小板尚能维持在10-20×109/L，仍间断有皮肤黏膜出血征象。于1998年10月在我院妇产科行冷冻治疗治愈“肛周尖锐湿疣”。以后复查血小板逐渐上升，至1999年2月已达300×109/L。遂自行停用丙种球蛋白，血小板至今维持在200-300×109/L，无出血征象。

讨论

对难治性ITP病人采用的治疗方法多种多样，但疗效都不够满意。人们有时只注意强调这些病人血小板减少的机制是免疫破坏而忽略了是什么因素造成了血小板的免疫破坏。为此有些病人可能会付出金钱或生命的代价，而我们应该得到经验和教讯。本文就是通过这一例罕见的HPV相关性难治性ITP的临床报告进一步说明ITP病因学诊断和治疗的重要性。

本例是一例典型的难治性ITP病例，其血小板减少的机制仍是免疫破坏：根据病人的病史、血象、骨髓象，加之皮质激素、切脾有效，PAIgG升高，又可除外继发性血小板减少，ITP的诊断肯定成立[8]。虽然常规治疗有效，但是不能减量或停药，符合难治性ITP的标准[2]。而PAIgG升高，皮质激素、切脾、免疫抑制剂、丙种球蛋白治疗有效，也说明病人血小板的破坏主要是免疫机制。病人在ITP发生前3年就曾经患过甲亢，而甲亢本身就是一种自身免疫性疾病，这说明病人本身存在免疫系统的功能紊乱，为以后患ITP创造了条件。

病人ITP的发生和持续与尖锐湿疣（HPV感染）密切相关：HPV属于乳多空病毒科，是最小的DNA病毒。皮肤和黏膜上皮细胞是本病毒的宿主细胞，病毒在细胞核内复制，生长周期较长，能引起潜伏感染和慢性感染。本病主要由直接接触传染，通常发生于黏膜和皮肤交界的部位，病毒存在于棘细胞层的细胞核内，引起棘细胞的增生。由于发病部位和皮肤状态不同，可能有不同的临床表现。病变的发生与消退与机体的免疫功能，尤其是细胞免疫功能有关。免疫功能缺陷如恶性淋巴瘤、糖尿病患者的发病率显著高于正常人。某些药物如免疫抑制剂、口服避孕药亦可促进疣的发生，且不易治愈。妊娠期外阴疣病变加重，分娩后减轻或消退，说明与雌激素有一定关系[9]。本例患者感染HPV的时间恰在妊娠期，但妊娠后病变一直未消失，曾用激光等治愈后复发，药物治疗效果差，一直未愈。患者在感染HPV一年后发生ITP，常规治疗一度取得良好效果，但减量时，血小板又减低。事实上，在用皮质激素和免疫抑制剂治疗的同时，尖锐湿疣病变在逐渐增大，但因病变位置在肛周，病人羞于启齿，故一直未引起我们的注意。实际上治疗过程陷于一个恶性循环：HPV感染引发ITP，在治疗ITP的过程中所用的皮质激素和免疫抑制药在减轻血小板免疫破坏的同时却也加重了HPV感染，使病毒复制增加，病变范围扩大。皮质激素一旦减量，HPV介导的血小板的免疫破坏就进一步加重（因为病毒感染加重了），这时血小板免疫破坏的程度需要更强的免疫抑制才能对抗，于是原来剂量的皮质激素就不足以对抗其免疫破坏，需要更强的免疫抑制效应，而在应用更强免疫抑制药物的同时，HPV感染也就进一步加重，由此引发了新一轮的恶性循环。而当冷冻治疗根除了HPV感染以后，恶性循环才得以打破，ITP才得以治愈。

HPV引发ITP的可能机制：因国内外尚无关于HPV与ITP相关性的报道，故HPV引发ITP的机制也就无人探讨，但人们对其它病毒与ITP的相关性已做过深入研究，推测HPV引发ITP的机制与之类似（导论中已述），尽管HPV是病毒的一种，机体也能产生针对HPV的特异性抗体，但是它与导论中提到的与ITP密切相关的那些病毒是有明显区别的，即那些病毒在感染过程中往往存在病毒血症，它们与机体的免疫系统和血液系统有充分接触的机会，因此由它们造成血小板的免疫破坏是比较容易的。而HPV局限生长在上皮组织，似乎与免疫和血液系统不太容易有广泛的接触，那么它究竟是如何造成血小板免疫破坏的，其真正机制有待进一步研究。

造成难治性ITP原因：造成ITP难治的原因很多，主要是因为我们对ITP的生物学本质的认识还有欠缺[1]，在引起血小板减少的机制中还存在着诸如血小板生成减少等其它一些机制，即使是属于免疫性的血小板减少，引发其免疫破坏机制的原因也是多种多样的，这其中生物学因素尤其是病毒因素非常重要，在治疗ITP的同时，去除相关病因关系到治疗的成败。本例就是最好的证明。使我们更深刻地体会到病因治疗的重要性。随着某些新型感染性疾病的增多，ITP的发生也会随之增多，有些感染表现得更加隐匿，象人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、幽门螺旋杆菌（HP）等，它们都可以造成慢性持续性感染而引发ITP[1]，如果我们在临床工作中能够想到这种可能性，利用并不复杂的检查就可以做出病原学诊断，给以相应的治疗后，可能会取得很好的疗效，那么一部分“难治性ITP”可能就不复存在了。是否可以把对难治性ITP病人进行慢性感染性疾病的筛查以排除诸如HIV、HCV、HP等病原体的感染写入ITP的诊疗常规是一个值得讨论的问题。

                            小结

1.特发性血小板减少性紫癜（ITP）是临床上最常见的出血性疾病，对常规治疗无反应或不能减量或停药者称为难治性ITP，约占30%。

2.ITP患者血小板破坏的机制主要是免疫机制，但是引发其免疫机制常常有生物学因素参与，特别是病毒因素。很多种病毒与ITP相关，特别是某些病毒的慢性持续性感染常常导致ITP的发生与持续不缓解。

3.引发ITP的病毒不仅限于全身感染性病毒，只造成皮肤黏膜病变（尖锐湿疣）的人型乳头瘤病毒（HPV）亦可以引发ITP，本文是对HPV相关性ITP的国内外首次报道。

4.当与ITP有关的慢性持续性感染其病原体被忽略或未被察觉时，ITP往往成为难治性ITP。

5.努力寻找与难治性ITP相关的慢性持续性感染的病原体并给以相应治疗是治愈ITP的关键。

　　                       参考文献

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