妊娠糖尿病的诊断、治疗，孕期保健

什么是妊娠糖尿病？绍兴市人民医院内分泌代谢科楼大钧

楼大钧：说起妊娠糖尿病这个话题还蛮复杂的，妊娠这两个字大家都容易理解，就是怀孕期间和糖尿病沾边的都叫妊娠糖尿病。但是它的内涵实际上有不同的含义，一种就是原来没有糖尿病，怀孕以后发现了糖尿病，叫妊娠糖尿病。还有的是原来有糖尿病，怀孕了，我们也叫妊娠糖尿病。这是一个大的宽泛的概念，但是大部分的医生会理解为糖尿病合并妊娠。

我们谈谈第一个，原来没有糖尿病的，怀孕期间被诊断了妊娠糖尿病的人，它还有两个不同人群。一种可能是原来就有糖尿病，只不过没去医院检查，怀孕前也没做相关的血糖测定，她不知道，实际她已经有糖尿病了。但是现在妊娠了，由于妊娠的相关检查，她被发现了，这样的人是一种妊娠糖尿病。还有一种人，实际是糖尿病非常轻的一种，她如果不怀孕，她的血糖完全是一个正常人的水平，但是现在妊娠了，同样一个血糖值就被归到妊娠糖尿病这个范畴，妊娠糖尿病的血糖值的判定范围和普通糖尿病正常值的判定范围是不一样的。所以妊娠糖尿病的诊断是一个很复杂的需要专科医生来解决的问题。

普通人日常说的妊娠糖尿病是哪一种？

楼大钧：应该说只要血糖高，都归在大的概念里叫妊娠糖尿病，现在根据国际糖尿病联盟IDF的统计数据，认为在妊娠期间只要血糖异常的比例高达16.8%。在中国现在不同的数据有不同的结果，最权威的数据，2014年根据北京医科大学附属医院杨慧霞教授的数据大概是6.8%，而且现在由于全国的糖尿病普通人群的人数是一个非常剧增的状态，那么妊娠糖尿病的人数也会随着年代越来越增加。

妊娠糖尿病的发病原因？

楼大钧：妊娠糖尿病的发生原因，最大的原因是她原来的遗传背景和她怀孕前的体重，这个是最关键的。而这个关键点应该说对已经怀孕的人来说是没法改变的，但她在孕期要想不变成妊娠糖尿病，她有努力做的空间，以我们医生现在的角度来看，就是孕期体重的维持和饮食量的控制。

不能像普通妈妈那样在孕期为了孩子多吃，为孩子多吃这个观念实际上非常普及，但这个观念在我们看来是错的。只要在孕期吃的饭足够孩子的营养就行了，不需要再多吃，因为多吃的这些东西就会让妈妈变重变胖。那么她原来有一个遗传背景，容易发生糖尿病，这样的人，再有多食的过程，她就会让妊娠糖尿病变得更容易显现。如果她原来有遗传背景，在怀孕期间，不要让体重长得那么快，按照规定或者按照我们医生期待的范围来增加体重的话，那么应该对妊娠糖尿病发生的抑制作用是有的，但是并不能确保你的努力就一定能够阻止你在妊娠期间发生糖尿病。

妊娠糖尿病的诊断标准？

楼大钧：诊断标准要让准妈妈或者已经怀孕的妈妈要背下来记在心上，我觉得还挺难。但是大家努力记住吧，因为连专业医生有时候也搞不清这个诊断标准，这是因为这个诊断标准是不停地在变，而且不同的机构会发布了不同的诊断标准。目前最实用的卫生部的标准是这么定的，怀上孕了以后就应该至少去做一个空腹血糖。那么这个怀孕的人，尤其你自己有遗传背景，你们家里人有糖尿病，而且你还是偏胖，或者是第二胎，或者上一胎时候就血糖偏高，或者已经被告诉你有妊娠糖尿病，总之各种各样这样的高危人群，一旦怀孕就应该去测个血糖。

那这个血糖的标准怎么判断？刚怀孕的人空腹血糖应该大于7，饭后2小时的血糖大于11.1，或者喝了75克葡萄糖冲的水，两小时以后大于11.1，对于这样的人就诊断糖尿病了，但这个糖尿病叫妊娠期间的糖尿病。这妊娠期间糖尿病是个什么概念呢？一个可能是她原来有糖尿病她不知道，通过怀孕她来诊断了，发现了，这也是一种可能。还有一种人是怀孕前已经做了相关的血糖检查是正常的，但是怀孕以后由于胎盘的存在，糖尿病就显现了，这个也叫妊娠期间的糖尿病。这种妊娠期间的糖尿病的人，即便怀孕结束，她几乎会仍然是糖尿病。按老百姓的话，这个糖尿病不是怀孕带来的，怀孕结束了以后这个糖尿病不会跟着好，这是老百姓的概念。但是我们医学的概念是妊娠期间的糖尿病，就是一个普通的糖尿病，只不过是妊娠期间发现的而已。

那么还有一些人叫妊娠糖尿病，这个要是用英文词来写是GDM，这个妊娠糖尿病它的诊断标准就非常低了，这些人是空腹血糖5.1以上，大家注意刚才那个是7.0以上，这个是5.1以上。所以大家不要单纯地看自己化验单的正常范围轻易判断，只要大于5.1，喝75克葡萄糖的糖水的一小时大于10.0，喝糖后的两小时大于8.5，这三个化验值一般是一串查下来，其中之一大于刚才说的标准，5.1、10.0、8.5之一大于，就被诊断了妊娠糖尿病。

还有一个小小的问题，根据我们卫生部的规定，这个妊娠糖尿病刚才按的5.0、10.0、8.5之一来诊断的人，一般要求她在孕24周到28周去做糖尿病筛查，孕妇都知道叫糖耐量筛查，也叫糖耐的筛查，孕周进了24再-28周这个范围以后就可以诊断了。但是，比如说这个孕妇是孕18周的，她可能刚怀孕的时候查血糖了，是正常的，按照卫生部的筛查期间还没到24周，但是她关注她自己的状况，在18周左右孕周去查空腹血糖，查到的数据是5.1-7.0，她不够条件诊断妊娠期间糖尿病的，但是按照5.1这个标准她够妊娠糖尿病了。

比如刚才说的例子，孕18周的妈妈查出来血糖是5.2，这样的人诊不诊断糖尿病，现在还在争论中。针对这样的人，按照WHO世界卫生组织的诊断标准就够了，就诊断妊娠糖尿病了，但是按照中国卫生部的标准，这样的人还是一个灰色地带，但不管你名字怎么起，按WHO的标准你已经是妊娠糖尿病了，按中国的标准，你好像还要再等，要等到24周的时候再确认。但是从我这样一个糖尿病医生的角度来看，你已经血糖超标了，所以你应该按照糖尿病去处理、去治疗，这样才能给你的宝宝和你的个人的身体状况带来一个好的结局。

孕妇应该重视血糖检查么？

楼大钧：我在这里呼吁网友中准备怀孕的，或者已经怀孕的，自己得有这个观念，一定要要求去查。因为妇幼保健站或者各种各样的医疗机构，水平是参差不齐的，对糖尿病和妊娠糖尿病的认识并没有那么高的警惕性，所以作为自己的身体要自己去关心，自己应该去查。在刚怀孕的时候起码查一个空腹血糖；如果空腹血糖偏高的话，比如我们刚才说了虽然不到7，但是已经超过5.1了，而大夫没告诉你要小心，你自己也应该要小心，应该定期去查。

妊娠糖尿病对宝宝和妈妈的影响？

楼大钧：这点是大家确实要特别关注，首先妊娠糖尿病得了以后对妈妈对孩子双方都是有影响的，先说对妈妈的影响。妈妈在妊娠期间发现妊娠糖尿病，首先预示着这个人就是糖尿病的高危人群，之所以在孕期发生糖尿病，说明她在怀孕前已经有问题了，这是一个很好的预警的信号，这也是女性的偏得。如果是个男性，他可能永远不知道他是个糖尿病的高危人群，等他知道发病的时候，他已经是很严重的糖尿病。而女性由于怀孕的过程，就提示她，所以这个是很重要的，告诉她身体的状况。第二点怀孕期间如果血糖偏高，不处理的话容易得妊高症，可能大家都知道，又叫子痫，会发生高血压、尿蛋白，对孩子对母亲都有很大影响的一个病。妈妈还会对变成代谢综合征，代谢综合征大家可以理解为糖尿病的前期表现，高血糖、高血压、高血脂，这些是对妈妈的影响。

那么对孩子的影响那就更大了，只要血糖偏高，各种各样的麻烦，比如早产、流产、胎盘早剥，就是大家听说过的需要产科医生介入的，需要到产科去住院的一系列的怀孕期间的麻烦，都和高血糖有关。还有一个问题是这个孩子，她在孕育过程中躲过了刚才那些麻烦，他顺利地来到了人间，但是由于他妈妈的血糖高，他就容易是一个巨大儿，巨大儿在分娩的过程中就容易出毛病，难产或者是分娩时的肩难产，有些人就必须得剖宫产。

再说说这个巨大儿，巨大儿容易得糖尿病。告诉大家一个观察到的现象，孩子的糖尿病遗传背景，也就是说这个孩子他将来得糖尿病的可能性，在精子、卵子相碰的那一瞬间已经定了，但是在孕期认认真真控制血糖的妈妈生的有遗传背景的孩子，和那些也有遗传背景但是妈妈不控制血糖的孩子相比，经过流行病学的数据跟踪调查就发现，在孕期血糖控制好的妈妈的孩子，尽管有遗传背景，他们将来变糖尿病的人数、时间是下降的。结论就是，你已经有妊娠糖尿病了，虽然家里的遗传背景已经传下来了，但是由于妈妈的孕期的努力，会对你的孩子将来变不变糖尿病是有好的影响的。所以在这里力劝所有的妈妈，你的血糖一定要管。

妊娠糖尿病如何治疗？

楼大钧：说起妊娠糖尿病的治疗，也要分开两种人群。第一种人是妊娠期间的糖尿病，由于妊娠期间她发现糖尿病，她就是一个普通的糖尿病，这样的人都比GDM病情重。对于这种人基本上是要靠打胰岛素来治疗的，那么口服的降糖药物，在中国的法律框架内，没有一个口服药能够用于孕妇。大家听了是否觉得有点恐惧，无药可吃只能打针，但是还有个好消息要告诉大家，在所有的妊娠糖尿病当中，百分之八、九十人是叫GDM，就是那种比较轻的妊娠糖尿病，而这些人的百分之八、九十可以通过调整饮食就能控制好血糖。剩下还有百分之十几控制不好的才要打胰岛素。

我下面重点就要给大家讲讲怎么样通过饮食的调整，就把血糖搞定。关键词就是两点，第一点是妈妈吃的饭量，只要够妈妈和孩子的营养就行了，不要故意多吃，不要过饱饮食，这是第一点。第二点，刚刚够的饮食量要分餐，不能三顿饭，三顿饭去吃的话，血糖的高点就已经超出了我们医生希望的血糖标准。

我给大家讲讲按照目前的规定，我们希望孕妇的空腹血糖是在3.3到5.3之间，在这个范围之内你的血糖就是理想了，就叫达标了，你就合格了。那么餐后2小时的血糖是在4.4到6.7之间，如果是一个普通的非怀孕的人，不是糖尿病的人一测血糖都会超过这个值，所以可能有的人认为这个值太难了，太严格了，难以达到。在这里要特意说明一下，正常孕妇的血糖值就比正常人的血糖值低，这是一个生理现象，因为孕妇的血糖是两个人在用。一个简单的例子，汽车加油是一个汽车在跑，另一个车加了油是带两个车在跑，那后一个车的汽油的消耗就大，所以孕妇的血糖值是低于普通人的，如果普通孕妇的人血糖值进到普通人的水平，就已经偏高了，因此孕妇的血糖就要控制在低于普通人的水平，而且这个低水平，按照我现在的治疗经验完全都可以达到。

大家就注意两点，第一个不要过度饮食，第二个要分餐，就是把三顿饭的量变成六顿饭甚至七顿八顿去吃，总量不超只要不饿就行，但不能有饥饿感，不能天天和饥饿做斗争，靠天天饿着不吃是能让血糖下降，但是那样影响胎儿的发育和智商，这个孩子，我想大家都能理解，发育不好，对他一生的影响可能比糖尿病更大。所以第一个要保证孩子发育够了就行，第二是让这些营养的摄取每天少吃勤吃，但是总量要在范围内，如果每顿都吃八分饱，这样你吃六顿也超了。如果每顿都吃半饱，就是五分饱，你吃六顿，正好是你需要的营养。

我们不限制食物种类，我们没有要求你不吃这不吃那，我们只希望你吃比较难消化的东西，不希望你吃血糖容易升高的食物。我们有个术语叫升糖指数，升糖指数高的食物会更快更高的升高血糖，举个例子，面片粥、烂面条、豆沙这种东西进到体内，因为它已经很容易消化，马上就吸收入血，所以血糖就会立即高上来。如果你吃一个饼再喝点水，这个饼比较硬，它进到体内要在胃里变成食糜的过程，然后才吸收，所以这样的食物使血糖不高。包括你吃肉不要吃很碎很烂的肉，总之就是难消化、勤吃，总量控制，把这几点掌握好，会让百分之八、九十的人血糖就合格了，就能达到我刚才说的空腹在3.3和5.3之间，餐后在4.4和6.7，还不达标的人就会有医生根据你的情况来劝你打胰岛素。

胰岛素对孩子和妈妈有影响吗？

楼大钧：没有任何的影响，现在我们用的胰岛素，比如说人的胰岛素、动物的胰岛素，还有个别的胰岛素类似物的品种是可以用于孕妇的，但是也有一些胰岛素是不让用的。我们医生会给你推荐在国家的FDA批准种类的胰岛素，给你皮下注射。胰岛素打进去以后唯一的缺点就是比较麻烦，疼，但对妈妈对孩子没有任何的副作用。

很多妈妈非常惧怕打胰岛素，说打了胰岛素，第一个担心是对孩子的影响，这个我负责的告诉大家，把血糖控制好了，只对孩子有好的方面，不会有任何副作用。第二个担心打了胰岛素会不会成瘾，这个我也告诉大家不可能。第三个担心打完胰岛素、生完孩子还能不能停掉，如果妊娠糖尿病就是刚才说的GDM百分之百可以停用。对妊娠期间的糖尿病，既按照普通糖尿病诊断的比较重的人能不能停掉呢？根据她生完孩子以后的血糖来决定，我现在的经验应该说大部分都能停掉，个别的需要打。个别需要打也是因为生完孩子需要喂奶，因为喂奶期间也不合适吃别的药，如果这个妈妈不喂奶了，口服药也能控制。

所以这个胰岛素的问题，大家不要那么惧怕。实际上胰岛素就是在怀孕期间能帮助你的一个很好的药，所以该用的时候就得用。

孕妇在妊娠期间的注意点

楼大钧：怀孕期间其它的注意事项，如果就单纯妊娠糖尿病的治疗和预防来说，适当的运动是非常提倡的。但是这个只是适当，不能过度运动，因为过度运动会对孩子有不良的影响。但这个运动的程度的判断，实际妈妈都可以自己判断。就是这个运动量，你自己运动完之后有一种愉快感，然后问你明天还运动不，你还想运动，这个运动量就是合适的。如果你运动完了之后觉得很累，一问明天还来不，你就犯愁，这样运动量就偏大了。或者运动量之后你感觉到肚子不舒服，发紧或者有宫缩，这种都是运动量偏大。因此运动的量，自己掌握，就是你能耐受，感觉还比较舒适，比较愉悦，不能有非常难受的感觉。在再一个运动的时间，希望大家在饭后，饭后一个小时到两个小时，这个时候血糖是高峰，很多人一运动血糖就会下来。

顺便还要再说一下，在孕期的其他保健问题，我现在要强调，作为内分泌大夫希望指导大家能了解的一些知识。

第一个是叶酸，这个观念已经普及了，大家都知道了。第二个我希望大家注意碘的补充，根据世界卫生组织WHO的规定，大家要注意碘的补充，就是要吃加碘盐，还要再吃一片含碘的维生素，这个含碘的量要求150微克，因为这个碘补的不够，就可能影响到甲状腺激素的合成，会影响到胎儿的智商。

第三点要告诉大家需要补充铁，铁要是少了会贫血，而且铁少了也会影响到甲状腺激素的合成，也会影响到孩子大脑的智商。下一个还要补充钙相关的东西，钙片要看元素钙的含量，妈妈每天要吃六百到八百毫克。还要补维生素D，维生素D是帮助改的吸收，妈妈也要求一天要六百单位，这一串的数据都不能靠一片所谓的多种维生素搞定，有的妈妈就认为我吃了一片维生素就够了，什么都不用补了。所以单独另补的是钙、维生素D、铁，至于碘，你正好选择的多种维生素片含这个剂量的碘，这个碘就不用另补，而且在中国市场还买不到单独的碘剂，只能吃一种含碘的多种维生素，现在目前市场上各种维生素片剂非常多，有些是不含的，有些含，请大家看说明书。

希望孕妇除了自己饮食的热量不要超，不要过度吃，但是该吃的东西得补齐，那么补齐包括老百姓心目中所谓的有营养的东西以外，医生的劝告是碘、铁、钙、维生素D，请大家关注。

妊娠糖尿病患者产后还需要控制血糖吗？

楼大钧：这个是非常好的话题，一定要在妊娠后的12周左右再回到医院重新给你复查，要喝葡萄糖，刚才我们说诊断时用到的糖耐，75克葡萄糖，喝糖前抽一针血，喝糖后的一小时、两小时重新抽这三个血糖值来界定：你是糖尿病留在你身上了，还是你完全回到正常人了，还是你没有回到正常人，但是你回到是糖尿病前期。所谓糖尿病前期就是介于糖尿病和正常人之间的一种状态，所以要通过这样一个产后12周的复查，确认你最后的定位。

那么根据你这个定位再决定下一步治疗，比如说你定位以后你还是糖尿病，那么这个糖尿病的下一步治疗就根据你喂不喂奶，你如果喂奶那我们只能打胰岛素，你如果不喂奶可能各种口服药就可以上去了。假如你是一个血糖完全正常人，那就恭喜你了，但是你也不要太高兴，虽然这个孩子生完以后你正常了，但是你还是糖尿病的高危人群，就说你将来比普通人，比怀孕期间血糖正常的人还是容易变糖尿病的。所以对这样的人希望她至少三年要来查一次到底她是不是变成糖尿病了。这种人我们下一步对她的建议是，她这一辈子都要注意她的体重，注意她的生活方式，要管住嘴、迈开腿，尽量地维持一个理想的体重，尽量地去运动，这样她变成糖尿病的时间就会来得晚一些。

那么还有一部分人叫糖尿病前期，就是介于糖尿病和正常人之间，我们的话叫糖尿病的后备军，或者叫糖尿病的预备军，这种人就更要小心了，因为她随时就可能变成糖尿病，因为她已经介于糖尿病和正常人之间了。那么对这样的人产后12周复查完了之后，我希望她半年就要来一次，我要根据她的血糖情况，来决定是立即让她吃预防糖尿病的药，还是告诉她应该更加严格地减轻体重、多运动，暂时不用吃药。

所以糖尿病前期的结局实际是三种，一种是完全貌似正常，一种仍然是糖尿病后备军，一种是转变为糖尿病。根据血糖情况大夫会给出相应的治疗建议。

妊娠糖尿病的产妇能否母乳喂养？

楼大钧：是，应该说所有的产妇，不管她是什么种类的糖尿病，我们几乎都是推荐她母乳喂养，除非有特殊的各种情况，大夫告诉你不要母乳喂养，和糖尿病相关的都是可以母乳喂养的。

比如说她产后仍然是个糖尿病，这样人的奶可能是比别的人甜一些，没有别的害处。这样的人的奶可能喂出来的孩子就是长得快、胖，所以我们对血糖特别高的，比如空腹血糖大于7，餐后血糖大于10，我们才对这样的妈妈进行治疗，她的血糖在这个范围以内，喂奶都是没有问题。那么对这样的人怎么治，一般要用胰岛素的。而对血糖已经正常了的，或者糖尿病前期的人，她的奶一点问题没有，和普通妈妈完全一样的，可以放心地去喂。只不过哺乳期妈妈的饮食也挺关键的，根据研究的结果，说产后喂奶的妈妈和不喂奶的妈妈相比，喂奶的妈妈对糖尿病的恢复更好。有人研究了产后哺乳期和不哺乳的人，将来变成糖尿病的几率，哺乳的妈妈是要低一些，所以还是鼓励大家喂奶的。

喂奶的人大家就知道，尤其刚坐月子的时候，很多人就要喝红糖水什么的，我们在这里不建议，因为红糖水那个糖一进来会让血糖冲得很高，但是我们可以让你喝普通的汤，比如说鱼汤、肘子汤、猪爪汤，这都可以喝。而且吃饭的时候也不像孕妇那样非要求分餐，也是可以让你和普通妈妈一样去吃，只是不希望你过饱，有的人就是为了孩子使劲多吃点，医生认为，为了喂奶而多吃用不着，够了就行，不饿就行。

第二胎或高龄孕妇在怀孕期间有哪些注意点？

楼大钧：妊娠糖尿病的发生和遗传背景有关，还和患者的自身状态相关。比如说年轻的时候，第一胎的时候，她可能不发生糖尿病，也许有的人是根本没查，也有的人查了没有糖尿病，但是等她在第二胎的时候就一定要查，有很多人就发现了糖尿病。

那么这是道理呢，首先胎盘的激素分泌出来以后，如果这个妈妈能对抗它，所谓对抗它就是你能分泌出足够多的胰岛素。你能够对抗这个胎盘的激素，你就可以把血糖控制在范围内，你就不是妊娠糖尿病。但是对抗胎盘的激素的能力随着年龄的增长是下降的，也就是说普通人的糖尿病随着年龄增大，糖尿病变得越来越容易发生。作为孕妇也同样这个道理，你年龄变大了，你对抗胎盘的激素能力下降，第一胎的时候可以扛过它，你就可以把血糖搞定。到了第二胎你就对抗不了了，所以你就会显现出糖尿病。所以只要在第一胎的时候，有过血糖偏高的人，那么到第二胎的时候那是必查，她肯定要变成糖尿病。

即便在第一胎，自认为是很安全的，没有问题的人，也要在第二胎的时候要去查血糖。如果她已经有遗传背景了，或者偏肥胖，或者她曾经是多囊卵巢综合征，或者有各种各样高危因素的人，第二胎的时候更要小心，必须是一怀孕就要查。然后在孕期一直要跟踪血糖。