经腹腔镜肝癌局部消融治疗规范

肝癌局部消融治疗规范（指南）第二部分：

经腹腔镜肝癌局部消融治疗规范（草案）

（ 中华医学会超声医学分会介入超声学组 2011年7月，执笔 王悦华 陈敏华）首都医科大学宣武医院普通外科王悦华

前言：(共性)

原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤，虽然外科手术曾是唯一有望治愈肝癌的治疗手段，由于多数肝癌病例伴有肝炎、肝硬化等严重肝病，使总体手术切除率只有15%左右。对于不适于手术切除的肝癌，近20年兴起了以射频消融为代表的以局部消融及毁损为目的的研究，在肝癌的治疗中发挥了积极作用，并取得了较好的疗效，这些技术已相继成为不能手术切除肝癌的主要治疗手段，其应用范围还在逐渐扩大。局部消融治疗有经皮、经腹腔镜和经开腹手术三种途径。各种途径局部消融治疗的适应证与禁忌症、操作技术规范及治疗预后等方面既有共同之处，也有很多差别。为了清楚地表述，故对不同途径肝癌局部消融治疗规范（指南）进行总体规划，分别制订，独立成章。

一、一般技术描述（技术简介、原理、分类）

1.1 局部消融技术(共性)

    以射频消融为代表的局部消融治疗是借助影像技术的引导对肿瘤靶向定位，用物理或化学的方法选择性诱导肿瘤坏死。影像引导技术包括超声、CT和MRI；治疗途径有经皮、经腹腔镜和经开腹手术三种。射频消融治疗的特点一是直接作用于肿瘤，具有高效快速的优势；二是治疗范围局限于肿瘤及其周围组织，对机体影响小，可以反复应用。局部消融治疗在过去的十几年获得较快发展，由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效已与手术切除相近，因此被认为是小肝癌除了手术切除肿瘤以外的局部根治性治疗手段之一。

1.2 局部消融治疗原理及分类(共性)

肿瘤诱导性坏死可通过肿瘤直接接触特定的化学物质或改变其温度来实现，按原理局部消融治疗可分为化学消融治疗和物理消融治疗。化学消融是指用化学的方法(即往病灶内注入化学物质，如无水酒精、乙酸等)使局部组织细胞脱水、坏死、崩解，从而达到灭活肿瘤病灶的目的，目前应用于肝癌治疗的主要有瘤内无水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)、瘤内无水乙酸注射(percutaneous acetic acid injection，PAI)等。物理消融则是通过加热局部组织或冷冻局部组织灭活肿瘤病灶的治疗方法，主要有射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)、微波固化术(microwave coagulation therapy，MCT)、冷冻治疗(cryoablation)、高强度聚焦超声(high intensive focused ultrasound，HIFU)、激光消融治疗等。本规范以下部分以射频消融术为代表，适合于微波固化术，并可供其它局部消融治疗方法参考。

1.3 肝癌射频消融治疗途径的选择（共性）

    由于各种途径射频消融具有各自的特点和优缺点，那么选择射频消融治疗途径的原则应是以安全、有效及联合治疗为基础，发挥各种途径的优点，即在安全治疗的前提下，宜选择能达到完全消融（有效性高）的方法，符合射频消融的规范化操作要求，必要时联合其它治疗方法，争取最佳疗效。一般来讲经皮穿刺射频消融是用于肝内的单发肿瘤，最大直径≤5cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm者。经腹腔镜射频消融治疗适用于肿瘤位于肝包膜下，或者邻近胆囊、胃肠等，或者超声/CT显示不清或难于经皮穿刺者。开腹射频消融治疗适用于上述2种方法难以实行，或者手术探查发现肿瘤无法切除者以及辅助手术治疗。对于高风险部位的肿瘤，包括肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌或位于肝门区、肝包膜下等部位，应该尽可能采用开腹手术直视下（部分可采用经腹腔镜）进行消融治疗，以便对邻近的脏器进行隔离保护。各种途径射频消融具体的适应证与禁忌症需参照各个部分有关的详细内容。

1.4 经腹腔镜肝癌射频消融的特点

腹腔镜下射频消融结合了经皮穿刺射频消融、开腹射频消融和腹腔镜探查下治疗的优点。腹腔镜探查同手术探查可以对主要病灶、周围的子灶及肝周围侵犯或转移情况做全面观察，术中超声可以发现一些术前影像所不能发现的小病灶。经腹腔镜射频消融具有微创、安全、疗效可靠的特点：(1)腹腔镜下可用器械分离并牵开肝周组织及器官，减少了对周围组织灼伤的机会，可有效降低膈肌损伤、胃肠道损伤等并发症；(2)在腹腔镜超声监视下，射频治疗针穿刺定位准确，伞状打开电极针，监测治疗范围及效果更加可靠，可以即时看见肿瘤的消融程度及有无出血。减少了对肝内胆管损伤的机会，而且不会过多凝固周围非肿瘤组织，最大程度保存了受损的肝功能，可减少肝功能衰竭发生率；(3)术中可同时进行腹腔镜胆囊切除等手术。但经腹腔镜肝癌射频消融不适合于腹腔严重粘连的患者。腹腔镜肝癌射频消融的不足之处在于射频消融的有效毁损范围有限, 对于直径小于5 cm 的肝癌具有良好的疗效, 而对较大的肝癌, 则存在治疗肿瘤残留、复发等问题。

二、经腹腔镜肝癌射频消融治疗的选择（治疗目的与原则、适应证、禁忌症）

2.1 治疗目的（共性）

    肝癌射频消融技术，已从最初为不适于手术切除肝癌的局部治疗方法，发展到即使可以手术切除者也可以选择的替代治疗方法，或作为肝切除手术的辅助治疗手段，是外科治疗技术的延伸。射频消融的治疗目的是对有根治条件者行根治性肿瘤消融，对没有根治条件者行姑息性治疗。

2.2 治疗原则（共性）

   射频消融治疗的基本原则是坚持安全、有效、联合治疗，包括以下内容：

    （1）射频治疗前须充分评估患者病情及肿瘤生物学行为，预测射频消融的可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施和步骤；

    （2）治疗前充分影像学评估，根据肿瘤浸润范围、位置等制定治疗方案和策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗；

    （3）选择适合的影像引导路径，并监控治疗过程；

    （4）适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。

2.3 经腹腔镜肝癌射频消融的适应证与禁忌症

2.3.1适应证

经腹腔镜射频消融治疗适用于肿瘤位于肝包膜下或突出于肝脏表面者，或者肿瘤邻近胆囊、胃肠等，或者超声/CT显示不清或难于经皮穿刺者。

2.3.2 患者一般情况

    同腹腔镜肝脏手术的一般要求。

（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；

（2）肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（附：Child-Pugh肝功能分级）；

（3）肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内（正常范围值:  ?）。

2.3.3 肿瘤局部情况

    单发肿瘤，最大直径≤5 cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm；没有脉管癌栓、邻近器官侵犯者，可进行根治性消融。

2.3.4 禁忌证（共性）

患者一般情况较差，肝功能Child-Pugh C，经护肝治疗无法改善者；治疗前1个月内有食管(胃底)静脉曲张破裂出血；不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常, 有严重出血倾向者；严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭；意识障碍或不能配合术后康复的患者；以及预期射频消融治疗后患者生存质量和生存期均得不到明显改善者。但是单独伴有肝外转移的病灶不应视为禁忌证，无前述禁忌证时仍然可以采用射频消融治疗控制肝内病灶情况。

患者一般情况达不到腹腔镜手术的一般要求时也不适于做开腹射频消融。

三、开展经腹腔镜射频消融的条件（设备与技术条件、操作人员）

3.1基本设备条件及要求（参照经皮射频消融部分+经腹腔镜手术条件）

3.1.1医院科室条件

    具备普通外科或肝胆外科的临床科室基本条件，具备行腹腔镜外科手术及射频消融治疗的资质及相关科室设置。

麻醉科、手术室：具备行腹腔镜外科手术的基本设备和条件。

3.1.2  仪器设备

    需专门的手术器械, 尤其是符合相关标准的射频消融仪、术中超声影像引导设备。

3.2    操作人员条件（准入制，培训制）

    术者或治疗团队应具备良好的腹腔镜下操作技术、射频治疗技术和超声技术。

3.2.1 准入制度

    按照卫生部门的要求。

3.2.2 培训制度

对具有行腹腔镜手术资质的普通外科或肝胆外科医生进行射频消融技术的系统培训。

对手术辅助人员及术后护理人员作相应的的培训。

四、治疗前准备（病人条件、治疗预案与预期）

4.1病人条件（共性）

    （1）了解病史（含有无出血史、腹部手术病史、感染史、糖尿病、心脏起搏器等）；

    （2）完善治疗前检查：血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片、超声检查，肝脏CEUS/CT/MR等影像学检查，必要时进行心肺功能检查；

    （3）病情评估：根据US/CEUS/CT/MR等影像学检查评估肿瘤状况；评估TNM分期（影像学）；评估肝功能Child-Pugh分级。

4.2     治疗预案与策略（共性）

    （1）确定治疗模式及预期：确定是辅助性消融、单纯性消融或射频消融与介入化疗栓塞（TACE）联合治疗；预计是做根治性消融或姑息性消融。

    （2）消融策略：影像引导、实时监控 、安全消融边缘的范围。超声(有条件者尽量选择超声造影检查)、肝脏三期CT/MRI等评价肿瘤情况，选择合理的引导方式和消融治疗仪器；

    （3）射频消融仪器的准备：治疗前先检查射频消融治疗仪器是否处于工作状态、能否正常工作、电极或线路是否准备好等；

    （4）签署手术知情同意书：术者应跟家属和病人仔细说明该手术的优点与局限性、治疗计划及替代方案、手术基本过程、手术风险及可能出现的并发症, 术后治疗、复查随访等事项，让患者及家属充分知情同意, 以取得他们的理解和支持，请每位患者或家属签署知情同意书。

五、经腹腔镜肝癌射频消融治疗过程（治疗程序、操作要点、注意事项、并发症及预防）

5.1 治疗程序

    （1）术前准备同腹腔镜手术的一般要求；

（2）麻醉方式、建立气腹：推荐气管插管全身麻醉, 便于控制病人膈肌运动, 这对于治疗位于肝脏顶部的肿瘤尤为有利, 且有助于避免膈肌的损伤。CO2气腹压通常维持在1.3 kPa 左右。操作时病人体位可根据需要作调整, 以利于术野的显露。

    （3）常规经腹腔镜探查：从脐上戳孔处导入腹腔镜, 先做腹腔镜内360度扫描，了解整个腹腔情况，判断有无肝内多发或全肝扩散癌灶, 以及有无腹膜、膈肌、网膜，特别是区域淋巴结转移，重点观察肝脏病灶部位、大小、数量。必要时行穿刺或切除活检(诊断标准参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年制定的诊断标准)。

（4）腹腔镜超声检查: 将腹腔镜超声探头插入腹腔, 进行扫查。明确肝内肿瘤部位及与周围血管关系, 判断有无肝内多发或全肝扩散癌灶。

（5）射频消融，详见5.2操作要点及技术；

    （6）射频消融完成后, 检查术野, 如无出血、漏胆等, 即退出腹腔镜超声, 射频消融完成后放置腹腔引流管，撤气腹, 拔出穿刺鞘, 缝闭戳孔, 结束手术。

（7）术后处置、治疗、病情观察、复查、随访等要求同常规射频消融手术及腹腔镜肝切除手术。如术后常规禁食、监测生命体征，注意监测血常规、肝肾功能等。并给予护肝、预防感染、镇痛、止血等治疗。需强调的是术后注意观察有无腹腔镜手术相关的并发症并做积极处理, 如血管损伤、内脏损伤、皮下气肿、高碳酸血症、下肢深静脉淤血和血栓形成等。

5.2 操作要点及技术

    （1）腹腔镜下部分游离肝周韧带，暴露肿瘤，保护周围正常组织器官；

    （2）腹腔镜下术中超声，确定进针点、进针角度和布针方案。切开皮肤, 在腹腔镜引导下, 射频电极针穿刺腹壁, 进入腹腔。在腹腔镜和超声双重引导下, 视病情具体情况, 按预定方案布针，于肿瘤内置入一根或从不同方向同时置入多根射频电极针。尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤，按照常规步骤再消融治疗。

（3）参照所用消融治疗仪的说明要求，进行消融治疗，逐点进行。为确保消融治疗的效果，消融范围应力求达到0.5 cm的安全边界，多针次多点的重叠消融方式可以扩大消融范围和减少漏空的发生。

（4）为了增加肝癌射频消融的疗效，在经腹腔镜肝癌射频消融时可采取了如下措施：①游离肝脏，注意保护胆囊（或切除胆囊）、肝内大血管、胃肠道和膈肌；②可以切断肝脏肝门血管以外来源的肝癌侧枝循环血管，如粘连的膈肌血管、大网膜、胃网膜等；③如果肿瘤为多血供而明显影响消融效果，可在射频消融过程中模仿Pringle法短暂地阻断肝门动、静脉血流；④采用腹腔镜实时超声术中监测，灵活选择穿刺点及进针方向。

（5）拔电极、检查术野、撤气腹：射频消融完毕后, 在腹腔镜和超声监视下，电极针由肝脏内逐渐退出, 在拨针至肝包膜下2 cm 深度时应烧灼针道, 以降低发生出血和针道转移的危险性。

    （6）治疗结束前再次超声全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，力求有0.5～1.0 cm的安全消融边界，排除肿瘤破裂、出血、(血)气胸及邻近器官损伤等并发症可能。

5.3 并发症的预防（共性）（并发症的具体处理比较复杂，建议暂不列入指南）

    充分的术前准备、术中严格遵循操作规范、准确定位消融、保护肝周围组织器官是减少并发症发生率的关键。经腹腔镜射频消融的严重并发症主要有腹腔内出血、胆漏、感染、肿瘤种植、肝功能衰竭、消化道出血等，需请相关科室协助处理。

（1）腹腔内出血：多因术中肿瘤多次穿刺，针道消融不彻底所致，肿瘤穿刺点出血，术中未彻底止血或者患者凝血功能差。预防：严格掌握适应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗。

（2）胆漏：常因术中穿刺到较大胆管损伤所致。预防：术中避免穿刺到较粗的胆管，消融完成后，除了要注意检查穿刺针道是否有出血外，也要注意是否有胆漏，发现胆漏要恰当处理，术后放置腹腔引流是必要的。

    （3）感染：主要有肝脓肿、膈下积液等。预防：严格无菌操作，术后放置腹腔引流，术后可应用抗生素预防感染。

    （4）肿瘤种植：主要为反复多次穿刺造成。预防：穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位。

    （5）肝功能衰竭：主要原因是治疗前肝硬化程度重，肝功能差；或者发生严重并发症(如感染、出血等)。预防和治疗：严格掌握适应证，肝功能Child-Pugh C级、大量腹水、严重黄疸等病例均为禁忌证；术后注意预防其他并发症的发生，预防感染，积极护肝治疗。同时需避免肿瘤周围消融范围过大。

（6）邻近脏器损伤：肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区等部位时，需对邻近的脏器进行隔离保护，必要时可切除胆囊。

    （7）消化道出血：主要原因是食道下段静脉曲张出血或者应激性溃疡出血。预防和治疗：伴有严重门脉高压的患者，术前先行处理门脉高压；术后常规使用制酸剂，预防应激性溃疡出血。

（8）消融后综合征：主要表现为发热、疼痛等，少见的有血尿、寒战等，具体原因不明。处理主要是术后加强监护，输液，止痛，对症处理，定期检测肝肾功能，并做相应治疗。

（9）负极板致皮肤烧伤：较大肿瘤射频消融所需时间较长，有较多热量经负极板处传递，偶尔可致贴负极板处的皮肤烧伤。可在射频消融过程中，在负极板处放置冰袋降温，以防烧伤。一旦发生皮肤烧伤，需及时按烧伤处理。

六、评价预后（术中评价、术后评价、治疗局限性及补救措施、随访远期评价）

6.1术中评价

    术中完成射频消融治疗后，应通过术中超声对本次射频消融治疗有一个明确的判断，即是否达到了治疗预期，达到完全消融或姑息消融。

6.2 术后评价（共性）

   治疗后1个月复查肝脏三期CT/MRI，或者超声造影，以评价消融疗效：

    （1）完全消融(complete response，CR)：肝脏三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度(MR表现应为信号的强弱，超声表现为高回声)，动脉期未见强化；安全边缘达到0.5~1.0cm者。

    （2）不完全消融(incomplete response，ICR)：肝脏三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留；对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗，若两次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融治疗失败，应该选用其他的治疗手段。

    （3）基本完全消融：在实际情况中，可遇到肿瘤区域已经完全消融，但安全边缘不足0.5~1.0cm者。（这种情况如何定义有待进一步研究）

6.3 治疗局限性及补救措施（共性）

    应充分认识肝癌的治疗需要多学科综合治疗。肿瘤消融疗效有完全消融、不完全消融及基本完全消融三种状况，对后两种状况推荐联合其它治疗方法，在复发或转移前实施补救性治疗及预防治疗。

6.4 随访远期评价（共性）

    术后前2个月每月复查肝脏三期CT/MRI，或者超声造影，以及肝功能、肿瘤标记物等，观察病灶坏死情况和肿瘤标记物的变化。术后三个月至术后两年，每2～3个月复查肿瘤标记物，超声造影，或者肝脏三期CT/MRI(超声造影和CT/MRI相间隔)。两年后每3～6个月复查肿瘤标记物，彩超造影，或者肝三期CT/MRI(超声造影和CT/MRI相间隔)。根据随访结果判断肿瘤复发和进展情况如下：

    （1）局部肿瘤进展(local tumor progression)：肿瘤完全消融后，在消融灶的边缘出现新的病灶，新病灶与消融灶相连；

    （2）新病灶(new lesion)：肝内其他部位新发生的病灶；

    （3）远处转移(distant recurrence)：出现肝外的转移灶。

七、病历记录及管理（共性）

    详细记录病例资料，射频消融表格同手术记录，记录的项目及内容应满足与其它途径射频消融或手术切除进行对比研究的需要。

（1）  详细记录手术探查所见、治疗过程及术中出现异常情况；

（2）  记录术中并发症及抢救处理过程（含用药）；

    （3） 行治疗后即刻US（或CEUS）确认无明显出血，获麻醉科医师同意送患者回病房，并与病房或患者交接班；

（4）  详细交待术后注意事项、有文字交待（可附表格）；

（5） 术者、麻醉者均应签名。

八、文件说明（制订本指南的依据及有效性的证据）

参考依据（略）