乳腺分叶状肿瘤的内涵与诊疗

乳腺分叶状肿瘤临床常见，发病率约为乳腺肿瘤的0.3%～0.9%。其发病因素，与患者的免疫机能减退、伴发疾病有着直接的关系。由于其恶性病变的诊断常滞后于手术，给患者带来了极大的精神恐惧。为提高大家对该病的认识，增进治疗效果，特地介绍给大家。

1.乳腺分叶状肿瘤（PTB）名称的由来

该病由Muller在1838年首次描述，按照其形态命名为乳腺叶状囊肉瘤，并未赋予恶性含义。

该肿瘤罕见囊性变，多数临床过程呈良性行为。由于肉瘤常指恶性肿瘤，肉瘤很少有大的囊性变，称其为囊肉瘤容易引起误解，1981年，WHO（世界卫生组织）将其名改为“叶状肿瘤”。根据组织学特征将PT分为良性、交界性、恶性。

目前世界卫生组织将它名称定为分叶状肿瘤（简称叶状肿瘤）。这个名称的好处是它涵盖了其大部分的临床病理行为。

此后，各国学者又发现其更多的恶性特征、转移性。

2.病因 与免疫机能低下、内分泌紊乱有关。

3.病理 2003年WHO制订乳腺叶状肿瘤分级标准如下：

1）良性叶状肿瘤 肿瘤膨胀性生长。间质细胞明显增生，排列稀疏，细胞无异型或轻度异型，核分裂0～4个/10 HP，无出血、坏死。

2）交界性叶状肿瘤 肿瘤膨胀性生长或部分浸润性生长，间质细胞过度生长，细胞中度异型，核分裂5～9个/10 HP，可见小片出血、坏死。

3）恶性叶状肿瘤 肿瘤常为浸润性生长，间质细胞显著过度生长，细胞多型性明显，可伴异源性分化，核分裂≥10个/10 HP，可见大片出血、坏死。

恶性乳腺叶状肿瘤是由恶性的间质成分及良性的导管上皮形成的纤维上皮性肿瘤，是一类特殊类型的乳腺肉瘤，约占乳腺肉瘤的70%~80%。其恶性间质成分的细胞来源不明确，有人认为来自原始间叶细胞。

　PTB为包裹性的、圆形或分叶状的肿块，挤压周围组织形成假包膜。肉眼观与纤维腺瘤相似，镜下从近似纤维腺瘤到肉瘤表现均可出现。

大体上看,肿瘤边界清楚,有部分或完整包膜。切面灰白、灰黄色，鱼肉状，有时可见裂隙，形成叶状结构。常见囊肿形成。

囊腔内可见乳头状、结节状突起。大的肿瘤可见出血及灶性坏死。

镜下见 肿瘤由良性的上皮成分和丰富的纤维样间质细胞组成。间质为不同分化程度的纤维母细胞。由于间质高度增生，常形成叶状结构突入囊腔，挤压上皮呈裂隙状。上皮细胞受压是扁平形。

叶状囊肉瘤的间质成分多种。可为脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、血管外皮瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。
上皮成分表现多样。可有鳞化。增生呈乳头状、实质性或筛状,可有不典型增生和癌变(包括原位癌和浸润性癌)。当上皮有癌变时，则为癌肉瘤。

4.发病年龄 主要发生在35～55岁的女性。通常只累及一侧乳腺，然有1%的病例两侧乳房可同时或先后受累。

5.临床表现 主要是无痛性肿块，起病隐匿，进展缓慢，病史较长，可达几年至几十年之久。少数可见短期内迅速增长。

体检 肿瘤质地韧，有弹性，形状为椭圆或分叶状，边界清楚，光滑，活动度好。

彩超检查 肿瘤形态规整呈椭圆或分叶状、边界清，内部呈均质实性低回声为主，可有侧方声影。瘤内少有血流，或仅可检出少许点状血流。

恶性乳腺叶状肿瘤无乳腺恶性肿瘤后方回声衰减的规律，可籍此鉴别于后者。

6.诊断 乳腺叶状肿瘤临床上误诊、漏诊率较高。在各项辅助检查中，钼靶、超声、细针穿刺的诊断率均较低，空芯针穿刺活检诊断率最高。

获得足够的组织是明确诊断的关键。出现以下情况时应高度怀疑PTB：黏着的间质细胞、孤立的间叶细胞样细胞、增生的导管上皮细胞群、异源的巨大细胞、双极裸核及顶泌化生缺失。最终诊断必须同时发现上皮及间质成分。

冰冻病理检查的确诊率77.8%，高于影像学检查及细胞学检查。空芯针活检对诊断叶状肿瘤阳性预测率为83%，通过免疫组化检测β-catenin和CD117有助于鉴别乳腺叶状肿瘤的良恶性。

7.治疗 积极治疗原发疾病，纠正其免疫机能的减退，配合手术治疗，是该病治疗的总的原则。

1）手术治疗是首选方式。由于阴性的手术切缘，是提高无病生存期、降低局部复发率的独立预后因素，我们的手术原则是：对肿瘤进行扩大切除。切缘距肿瘤1cm以上，以保证充分切除、局部控制。

　　肿瘤的体积不大时，保乳手术是可行的。对于肿瘤较大者，应考虑行乳房切除术。由于叶状肿瘤很少发生淋巴结转移，一般不行腋窝淋巴结清扫。然术中切片有淋巴结转移时，应行腋淋巴结清扫术。

　　为了切缘阴性，可将肿瘤上方的皮肤连同周围腺体一并切除。有胸肌筋膜侵犯时，连同胸肌一并切除。

2）放疗 对PT的作用不明确。由于没有大规模的研究报告，辅助放疗仅限于局部复发的分叶状肿瘤。

3）化疗 尽管其可能表达性激素受体，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂的内分泌治疗作用，尚不清楚。

8.复发与预后

　　分叶状肿瘤的复发率可高达46%。当其术后复发时，须视情进行更大范围的再次切除。

间质过度生长，是预测恶性PT远处转移重要标准。在PT周围的乳腺组织若同时存在纤维瘤或纤维瘤样改变，与局部复发率显著相关，无论PTB的良性和恶性。

因此，继手术治疗以后，应着力调整患者的免疫机能，改善患者的神经内分泌状态，治疗其身体的伴发疾病，使患者身心健康，从而去除引起患者乳腺间质过度生长的因素，防止乳腺发生恶性改变。

9.转移　PTB最常见的转移部位是肺，在CT扫描上呈现为多发薄壁空洞或结节。其他转移部位包括骨、肝脏和软组织。极少发生脑转移，一旦发生，预后极差。

10.随访　　PT切除后，在6个月内应进行乳腺临床检查、影像学检查。术后5年内每年行2次乳腺查体和影像学检查（包括B超、钼靶、MRI），5年以后每年1次。