VTE的抗凝治疗

1、VTE的抗凝治疗——早期、足量、足程是关键

  在VTE的抗凝治疗中，早期、足量、足程是关键。首先，只要不存在禁忌，抗凝治疗应该在发现VTE的第一时间给予，早期及时而充分的抗凝是迅速缓解症状，减少VTE复发的重要措施。其次，无论是症状性VTE还是无症状性VTE，抗凝治疗均应足程，以减少VTE的复发。对于一过性因素引起的VTE，抗凝治疗需达到3个月。而对于不明原因的VTE，抗凝治疗3个月后需重新评估患者的风险收益比，以决定是否继续抗凝。其中出血风险小，抗凝监测负担轻的患者，建议可采用更长时间的抗凝。对于首次发生的不明原因的周围性DVT，3个月抗凝治疗已经足够，而对于复发性DVT，则需要更长期的抗凝治疗。合并肿瘤的VTE患者，需要终生抗凝或直到肿瘤完全治愈，而且最初的3到6个月内建议采用低分子肝素而不是维生素K拮抗剂抗凝，原因在于前者可显著降低VTE复发率和出血风险。

  2、妇产科手术和骨科手术后VTE的预防策略

  有80％左右的肺栓塞其栓子来源于下肢或盆腔静脉，而妇产科手术和骨科手术是最容易导致下肢或盆腔静脉血栓的两大类手术。如果不采取预防措施，妇产科大手术患者发生DVT的几率为15％-40％，属于VTE的中危患者，而髋关节或膝关节置换术的患者发生DVT的几率则高达40％-60％，复合创伤的患者发生DVT的几率甚至达到40％-80％，属于VTE的高危患者。VTE是手术后常见而严重的并发症之一，也是导致住院时间延长、死亡风险增加的重要原因之一，如何预防VTE是综合性医院面临的一大难题。

  一般对于深静脉血栓伴有肺栓塞危险、已有肺栓塞、和有抗凝治疗禁忌的患者，为了防止血栓脱落造成的致死性肺栓塞，可以采用下腔静脉滤器植入，可以有效的防止发生急性肺栓塞，当然这需要严格掌握适应症，要防止因此带来的并发症。现在临床应用的腔静脉滤器主要有永久性和临时性两种，而一个高龄或晚期肿瘤患者伴有反复VTE时，可以选择永久性滤器植入，而对于较年轻的患者和一些具有临时性高危因素（如严重创伤、大手术、产后等）的VTE患者，或者有急性深静脉血栓形成但又需要进行其他手术（髂、骨关节手术、妇科手术、直肠或腹膜后肿瘤等患者伴有危险性静脉血栓）的患者，应当选择临时性腔静脉滤器植入，其对大的好处就是能够在危险期内防止发生急性肺栓塞而危及生命，又能在度过危险期后将腔静脉滤器取出，避免永久留存于体内。近些年来我们在严格掌握适应症的基础上，推荐对于有适应症的高危患者采用临时性滤器，取得了很好的效果，一些滤器拦截到大块血栓，挽救了患者生命。

  对于围手术期的高危患者，还要采取综合预防措施，术后早期下床活动是预防VTE的最重要的措施之一。无论是基本外科大手术、妇产科手术还是骨科手术，都尽可能强调患者术后早期下床活动，或者在床上活动，足背曲跖屈运动可以利用小腿肌肉泵的作用，促进静脉回流。梯度加压袜、足底静脉泵和是机械性的VTE预防措施，它们不增加出血风险，但是对VTE的预防作用不能完全替代抗凝药物

  合并恶性肿瘤、开腹手术、围手术期间输血、既往VTE病史或放疗病史是妇产科大手术患者好发DVT的重要危险因素。ACCP指南建议对接受妇产科大手术的患者，常规于术前开始预防性抗凝治疗直至术后患者可以下床活动为止。如果患者合并VTE高危因素，如合并恶性肿瘤、既往VTE病史等，建议预防性抗凝治疗至出院，甚至到术后28天。

  高龄、血管损伤、肢体制动、血流瘀滞和高凝是骨科大手术患者易发VTE的重要原因。全髋关节置换、全膝关节置换和髋部骨折手术患者是VTE的高危患者，建议常规采用低分子肝素、磺达肝癸钠或华法林抗凝预防VTE。不建议阿司匹林、右旋糖酐、梯度加压袜或足底静脉泵单独作为预防VTE的措施。如果出血风险高的患者，可以采取VFP或IPC预防VTE，一旦度过出血高风险期，则建议加用药物抗凝。合并VTE高危因素的膝关节镜检查的患者建议采用低分子肝素预防性抗凝。低分子肝素抗凝建议于骨科大手术前12小时或术后12-24小时加用，磺达肝癸钠抗凝建议于术后6-8小时加用或次日开始加用。抗凝治疗期限需要达到术后至少10天，必要时需要延长到35天。