三叉神经痛概述以及治疗方式

概述

一、三叉神经痛的定义中国医科大学航空总医院神经外科陈国强

三叉神经痛是面部神经痛中最常见的一种，其特征为局限于三叉神经一支或多支分布区的短暂性发作性的尖锐撕裂样剧痛。

二、三叉神经痛的高危人群

　　本病的发病率约182/10万人。本病多发于中年及老年，病始于50岁以上者多见。女性略多于男性，疼痛大多位于单侧，以右侧多见，双侧疼痛的发生率在5%左右。　

病因

一、三叉神经痛的分类

临床上一般将三叉神经痛分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛

二、 三叉神经痛与哪些因素有关？

原发三叉神经痛通常指不表现有神经系统阳性体征者，其病因迄今未完全明了，推测三叉神经痛的脱髓鞘是引起三叉神经痛的主要原因，而机械性压迫，缺血，髓鞘营养代谢紊乱等可能是髓鞘脱失的诱发因素。Janett(1981)认为最常见的原因是血管（多为小脑上动脉）盘绕其无髓鞘的三叉神经根起始部，显微血管减压术可终止三叉神经痛的发作，少数病例可见静脉压迫。继发性三叉神经痛的病因已发现的有：桥脑小脑角肿瘤（胆脂瘤，脑膜瘤，听神经瘤），三叉神经纤维瘤，鼻咽癌，脑蛛网膜炎以及多发性硬化等。

症状

三叉神经痛有哪些表现？

一、三叉神经痛的特征性表现是短暂性的极为剧烈的发作性疼痛，此种疼痛在很长一段时间内，局限于三叉神经的某一分支的分布区。第一支与第三支作为疼痛部位的机率近于相等，第一支较少受损，而且通常只在第二支已经受累后，才受到侵犯，疼痛无论首先累及第二支或第三支，通常随着时间的推移扩散到两支中的其它支。临床最常见的是二、三支分布区，其次是单纯二支或第三支，三支同时受累者少见。

二、在一次发作中，疼痛通常在受累支所支配的区域内某一部分最为严重，而且可能仅在那一部分。因此疼痛在面颊，上颌，下颌最为显著，但它往往向受累支分布区的其余部分扩展。疼痛常被描述为灼痛或刺痛，疼痛发作总是短暂的，多数为1——2分钟，疼痛是极其剧烈的，当发作时病人可能处于极度痛苦状态，疼痛常反射性引起罹患侧面肌痉挛，皮肤潮红、流泪及流涎均可能发生。

三、板机点及其诱发：三叉神经分布范围内某个区域特别敏感，稍加触动就可引起疼痛发作，如上下唇，鼻翼，口角，门齿，犬齿，齿龈，颊部，舌等处最为常见，这些区域称之为板机点。此外，面部的机械性刺激，如说话，进食，洗脸，刷牙，剃须，打呵欠，冷风吹过，甚至因移动身体而带动头部均可引起发作，因此严重影响病人生活，既使在间歇期间，病人也常不敢吃饭，不敢大声说话，洗脸等，唯恐引起发作。

四、疼痛发作时，病人可有特殊表情，如张口不动，低头不语，以手掩面，咀嚼动作或揉搓颊部等。

五、缓解期一如常人，但病人多对再发有恐惧心理，因而避免洗脸与刷牙，以致面部污秽不洁与口腔卫生不佳。

六、病程一般较长，多有无发作的缓解期，但通常于数周，数月或数年后再发作，但一旦疾病发生，多次连续的发作相当频繁，而它们之间的间隔也逐渐缩短，到最后，一日之间可能有多次发作。

七、神经系统检查无异常发现。

继发性三叉神经痛：发病初期往往表现为典型的原发性三叉神经痛症状。然而，随病程进展，疼痛多转为持续性剧痛，并逐渐出现神经系统检查阳性体征。

化验检查

三叉神经痛的检查

无特异性的化验检查手段。近年来，MRI相关的一些特殊检查如MRTA，可提供血管神经关系的影像，但仍然要依靠术中所见才能确诊。

诊断要点

三叉神经痛的诊断依据

根据疼痛的发作性，疼痛的部位和伴有无痛的缓解期，诱发疼痛的因素以及无三叉神经器质性病变的体征，则诊断上通常无困难。对继发性三叉神经痛，通过CT或MR扫描，多可确诊。

鉴别诊断

一、三叉神经痛与牙痛相鉴别

三叉神经痛是一种非常疼痛的一种疾病，有时特别是发病的初期，常常到口腔就诊，被误诊为牙痛，许多病人将牙齿拔除，甚至患侧的牙齿全部拔除，但疼痛仍不能缓解。一般牙痛特点为持续性钝痛或跳痛，局限在齿龈部，不放射到其它部位，无颜面部皮肤过敏区，不因外来的因素加剧，但患者不敢用牙齿咀嚼，应用X线检查或CT检查可明确牙痛。

二、三叉神经痛与三叉神经炎相鉴别

三叉神经炎：可因急性上颌窦炎，流感，额窦炎，下颌骨骨髓炎，糖尿病，梅毒，伤寒，酒精中毒，铅中毒及食物中毒等疾病引起。多有炎性感染的分支的局部时可使疼痛加剧，检查时有患侧面部感觉减退或过敏，可伴面部运动障碍

三、三叉神经痛与舌咽神经痛相鉴别

发病年龄多在40岁以上，疼痛性质与三叉神经痛相似。临床表现有以下特点。1.疼痛部位在患侧舌根、咽喉、扁桃体、耳深部及下颌后部，有时以耳深部疼痛为主要表现。2.疼痛性质，为突然发作，骤然停止，每次发作持续为数秒或数十秒，很少超过两分钟。亦似针刺样、刀割样、烧灼样、撕裂样及电击样的剧烈性疼痛。3.常为吞咽、咀嚼、说话、咳嗽、打哈欠时诱发疼痛。4.接触咽后壁、扁桃体、舌根、外耳道等处时诱发疼痛。5.其它症状，吞咽时常常引起疼痛发作，虽然发作间歇期无疼痛，但因惧怕诱发疼痛而不敢进食或小心进些流汁，患者因进食进水少，而变得消瘦，甚至脱水，咽部不适感，心律紊乱及低血压性昏厥等。可有咽、舌后1/3感觉减退、味觉减退或消失等。

四、三叉神经痛与偏头痛相鉴别

1.青春期女性多见，多有家族史。2.诱发因素如疲劳，月经，情绪激动不安。3.疼痛性质剧烈，多呈刺痛及撕裂痛或胀痛。4.疼痛部位动脉搏动明显增强，压迫时可使疼痛减轻。

五、三叉神经痛与其它面部神经痛相鉴别

如许多眼部疾病，青光眼、屈光不正及眼肌平衡失调等；如颞颌关节疾病、颞下颌关节紊乱综合征及颞颌关节炎和茎突过长等。因其病因和表现不同可以与三叉神经痛鉴别。

治疗

一、三叉神经痛的治疗方法

对继发性三叉神经痛应针对病因治疗，例如，肿瘤引起的三叉神经痛应手术切除肿瘤，对原发性三叉神经痛，首先应以药物治疗为主，如服药无效或副作用大而无法继续服药者，可考虑手术治疗。

三叉神经痛外科治疗的方法有多种，如三叉神经微血管减压术、三叉神经感觉根切断术、三叉神经半月神经节射频热凝术、经皮三叉神经半月神经节球囊压迫术、经皮三叉神经半月神经节甘油注射毁损术等。

二、三叉神经痛的药物治疗

卡马西平（Carbamazepine），也称痛痉宁(Teqretol)：是目前治疗原发性三叉神经痛应用最广泛，效果最好的药物。

用法：开始0.1克，每日二次，无效时可逐渐增加药量及服用次数，但总量不能超过1.2克。长期服用此药，部分病人可出现明显的副作用，主要有：嗜睡，眩晕，肝功能损害及白细胞减少等。减量或停药后副作用可逐渐消失。

苯妥英钠（Dilantin）

用法：开始0.1克，每日三次，如有效可继续服用，如无效可加大剂量，每日增加0.1克，至有效量为止。

三、三叉神经痛的手术治疗

三叉神经痛外科治疗的方法有多种，随着技术的进展和对三叉神经痛致病因素的进一步认识，传统的一些具有危险性高，并发症多，功能损害大的破坏性手术目前已较少应用，如三叉神经感觉根切断术，三叉神经周围支剥脱术等。目前常用的方法有：三叉神经策血管减压术；三叉神经半月神经节射频热凝术；经皮三叉神经半月神经节球囊压迫术；经皮三叉神经半月神经节甘油注射毁损术以及立体定向放射外科治疗等。

（一）   三叉神经根微血管减压术（MVD）

是目前原发性三叉神经痛首选的外科治疗方法，具有保留三叉神经功能，较少遗留有永久性神经功能障碍等优点。

一）  适应症：适合于所有药物治疗无效的原发性三叉神经痛，尤其是年龄较轻的病人。

二）  禁忌症：高龄及心，肝，肾等重要器官功能损害不能耐受手术者。

三）  术前准备：准备减压隔离用的Teflon棉或涤纶片。

四）  手术步骤

1．麻醉：气管内插管全身麻醉

2．体位：侧卧位或侧俯卧位

3．切口：患侧枕下，乳突后2厘米作5—6厘米长的皮肤直切口

4．骨窗：作3—4厘米直径的骨窗，上达横窦，外侧达乙状窦

5．  “T”形切开硬膜，显露颅后窝的外上部。

6．用自动牵开器将小脑半球牵向下内方，撕开桥小脑角蛛网膜，逐步放出脑脊液。用显微剥离子小心分离岩静脉，如影响进一步操作，可电凝并切断岩静脉，显露其前方的三叉神经，剪开贴附在神经根入桥脑处之蛛网膜。尽量不剪开内耳道、面、听神经处之蛛网膜。

7．寻找压迫神经根的血管，最多见的是小脑上动脉，其次是小脑前下动脉。多数为单支动脉压迫，但多支动脉压迫、静脉压迫也不少见。发现动脉襻或异常血管走行压迫神经根后，用显微剥离子插入动脉与神经根间隙进行游离。如有粘连可用显微剪予以剪开，分离动脉与神经根后，在两者之间用Teflon棉垫于两者之间，并将少许Teflon棉撕成絮状包绕血管一周，以防动脉与血管之间的Teflon棉滑脱后动脉再次压迫神经根，对静脉压迫可予以电凝并切断。

8．缝合硬膜，逐层关颅

五）  术中注意事项：

1．要认清面、听神经及前上方的三叉神经

2．仔细寻找血管，不要遗漏多支血管的细小动脉压迫，尤其是神经根的前缘部分。

3．减压材料的放置位置和数量要恰当，勿使因减压材料放置不当或放置过多对神经根构成新的压迫。

（二）   三叉神经半月神经节射频热凝术

一）  适应症：凡原发性三叉神经痛长期药物治疗无效者，均可进行射频热凝治疗，尤其适合那些高龄，伴有重要脏器功能损害不宜手术减压者以及经三叉神经根显微减压术后复发者。

二）  禁忌症：已行半月节感觉纤维和三叉神经后根切断术，术后仍有疼痛者。

三）  术前准备：向病人及其家属说明手术的过程，效果及可能出现的并发症，以期得到理解和合作。

四）  手术步骤：

1．麻醉：局麻或用超短时作用的麻醉药行静脉麻醉，在穿刺和热凝时让病人睡眠，穿刺后的定位刺激和热凝后的感觉试验时让病人清醒，以减少病人的恐惧和痛苦。

2．半月神经节穿刺：病人取仰卧位或坐位，穿刺点位于口角外2.5厘米上1厘米处，即相应于上颌第二臼齿之上接近颧骨下缘。用特制的射频热凝用的穿刺针自该点刺入皮肤。进针的角度极为重要，由正面看穿刺针应对准同侧向前直视的瞳孔，从侧面观则应对准外耳门前3厘米处。与水平面成15—30度夹角。约进针5—6厘米即可触及卵圆孔前方较平坦的骨面，然后凭触觉沿骨面继续向深处轻轻移动少许，或向左右试探，如针尖滑至卵圆孔，病人会突然感到疼痛，如位置准确，拔出针芯后常有脑脊液流出。

3．  X线定位：侧位相上卵圆孔应位于斜坡与岩骨嵴交点前15毫米处，半月节多在斜坡与岩骨嵴的交点处。三叉神经根位于鞍底与斜坡交点的5—15毫米的范围内，这一范围是三叉神经根（节后纤维）的位置。电极穿刺方向与斜坡前缘的交点是上颌支的位置，向前推进是眼支的位置，后退5毫米是下颌支的位置。

4．电生理定位：穿刺成功后，插入射频电极，进行运动和感觉刺激，在刺激区内病人可有蚁动和麻木感，进一步确定电极的位置。

5．定位后，予以70—75度，60—90秒进行射频热凝，如效果不理想，略调整位置后再次热凝。

五）  注意事项

1.穿刺的部位，方向，深度要确切，在X光电视监测下穿刺或摄X片来证实穿刺针位置的准确性。

2.升温要逐渐进行，以防止突然升温，病人疼痛难以忍耐而发生意外。

3.术中，术后要注意检查眼球活动，角膜反射及视力的变化。

（四）经皮半月神经节甘油注射毁损术

操作同射频热凝术，在穿刺成功并证实位置准确后，注入无菌纯甘油0.3—0.4毫升。

（五）经皮半月神经节球囊压迫术  

一）适应症

1．典型的原发性三叉神经痛或多发性硬化引起的三叉神经痛，药物治疗无效者。

2．涉及三叉神经第一支痛而不愿接受微血管减压者

二）禁忌症

1.非典型的面部疼痛

2.对侧咀嚼肌功能减退者（相对禁忌症）

三）术前准备

1．术前行CT或MR扫描排除颅后窝占位性病变。

2．摄X线平片，了解卵圆孔的大小。

四）手术步骤体位：

1．麻醉：局麻及短效的静脉麻醉。

2．体位：倾卧位，头向对侧偏15—30度，手术宜在放射科进行。

3．半月神经节穿刺：在荧光屏X线监视下，调整X线球管的角度，显示卵圆孔，用14号特别的穿刺针位口角外2.5厘米处刺入皮肤，，对着卵圆孔徐徐推进并刺入卵圆孔，拔出针芯，插入导针并推送达Mickel’s囊的入口处（通常距卵圆孔外口17—22毫米），制造一通道，以便球囊导管能顺利插入。

4．球囊压迫：抽出导针，插入4F的球囊导管送到预定位置，注入少量放射显影剂（Omnipaqu）或空气并旋转球管从不同角度（前后位，侧位，汤氏位）来观察球囊导管尖端的位置是否准确，必要时可作相应的调整。位置准确后，继续注入放射显影剂0.75—1毫升或相应容量的过滤空气。使导管的末端形成一梨形或哑铃型的球囊对节后纤维进行压迫。维持时间为60秒至90秒。

5．拔除导管及穿刺针，局部压迫15分钟。

五）术中注意事项

1．手术要在X线监视下进行，导针和球囊导管位置不可过深或过浅。

2．球囊内注入显影剂或空气，不可过猛过多，以免造成三叉神经运动根及其它颅神经的损害，或球囊的破裂导致手术失败。

四、预防与保健

三叉神经痛患者除了进行一些基本治疗以外，日常家庭生活中也应该有所注意，从而避免病情被诱发或加重。

1、保持个人卫生，在发作间期进行脸部、口腔清洁，避免其他疾病发生。2、避免寒冷刺激，用温水洗脸。

3、注意气候变化，避免风吹。必要时戴上口罩或头巾。

4、戒烟酒。少食辛辣食物。另外，尽量避免硬物刺激，多吃一些柔软的食物。

5、保持心情舒畅，避免急躁、焦虑等情绪诱发疼痛。

三叉神经痛患者发作期内可给流食，每日5～6餐，应配制高蛋白、高糖液体食物，如牛奶冲蛋花，牛奶冲藕粉，肉松过箩粥、鸡汤甩蛋花等厚流质，使患者有饱足感。或用高速度捣碎机，将面条、米饭、粥、饺子、炒菜、红烧肉等，皆可捣成乳糜状食物，供患者食用。确保患者饮食营养丰富。    少食或不食糯米等粘腻性、易生痰化热之品；当少食或不食性偏热及油腻厚味之品；当少食或不食如桂圆等温热性水果；当少食或不食十全大补汤等湿热、壮阳类菜肴；酒当少饮或不饮。    膳食制备时，不宜食用如洋葱、生葱、大蒜、鲜尖椒、韭菜、蒜黄等刺激性食物。禁用刺激性调味品，如干辣椒、五香粉、芥末、咖喱粉等。禁饮各种酒类。膳食温度要适宜，不要过冷或过热，以避免化学和物理刺激，引起剧烈疼痛。