关于胸痛

胸痛是由于多种病因刺激支配气管、支气管、心脏及主动脉末梢所致，其中包括：放射性疼痛。引起胸痛的病因常见于炎性病变、缺血性病变、肿瘤、外伤、机械压迫、理化因素、自主神经功能失调、临近器官病变的反射或牵连等。

首先，应尽快判断是否为急性致命性胸痛，即胸痛是否伴发生生命体征变化，如意识障碍、呼吸困难、低血压、休克、严重心律失常等。若不及时处理，则可能引起患者死亡。常见的致命性胸痛有：急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层和自发性性气胸。
急性心肌梗死
急性心梗是由于冠状动脉粥样硬化，伴有粥样斑块出血、血栓形成或冠状动脉痉挛所致血流中断引起严重持久的心肌缺血，导致局部心肌坏死。

典型病人常是中、老年男性或绝经后妇女。典型表现是突然出现的或逐渐加重的胸骨后疼痛不适，呈压榨性，伴恐惧感或濒死感，并向左肩、背部和其他部位放射。持续时间常＞30分钟，含服硝酸甘油不能缓解，病人常伴有恶心、呕吐和出汗。部分病人可伴有左心功能不全，常出现呼吸困难和端坐呼吸。但在老年人中，尤其是糖尿病人中，胸痛相对少见，突发呼吸困难是常见的临床表现。
急性肺栓塞
是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

常存在高危因素：如下肢深静脉血栓、外伤、手术、长期制动等。常见的症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥、恶心、呕吐等。呼吸困难是最主要的临床症状，可伴有紫绀，呼吸浅快等。部分患者可突发低血压、休克、右心衰、濒死感，乃至猝死。
主动脉夹层
主动脉夹层是由于某种原因使主动脉内膜、中层与外膜之间的结构破坏，在血液压力冲击下损伤部位发生进行性扩张，而产生病理生理变化。

患者多有高血压或动脉粥样硬化史。其特征为心前区或胸骨后突然剧烈疼痛，呈烧灼样、撕裂样或刀割样，可沿夹层血肿发展方向推进，常放射到头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢。
自发性气胸
多因剧烈咳嗽、活动或提重物时突发胸痛，呈尖锐刺痛、撕裂样疼痛，向同侧肩部、对侧胸腹或腹部放射。张力性气胸时迅速出现严重呼吸循环衰竭，病人表情紧张胸闷、烦躁不安、紫绀、出冷汗、脉速、虚脱，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。
诊断程序
监测生命体征和查体

要迅速测量病人血压、心率或脉搏、呼吸频率，观察病人的神志、面容和精神状况，以判断病人病情。立即做心电图，行腹部查体和心脏检查。询问病人主诉、现病史、既往史等。
判断病因
（1）急性心梗

过往冠心病史，此次胸痛持续30分钟以上，心电图上出现相邻2个或更多导联ST段抬高，即可诊断为ST段抬高的心梗。

（2）急性肺栓塞

常发生于产后或手术后状态、长途旅行、久坐、高凝状态、外周水肿或深静脉血栓形成病人。心电图无心梗的特征性改变，但大多数有心电图异常改变，典型的急性肺栓塞心电图包括SIQIIITIII（仅占20%~40%）。病人可伴有肺部湿罗音、心动过速、奔马律，严重者可伴有低血压或休克。

（3）主动脉夹层

高血压、妊娠或马方综合征病人，突发撕裂性胸背部剧痛，心电图未见异常改变，病人突发主动脉瓣关闭不全，颈动脉或锁骨下动脉等闻及杂音，受累肢体动脉搏动减弱，双上肢血压相差20mmHg以上等应考虑本病。若夹层破裂，则可发生休克、胸腹腔积血、心包填塞等。

（4）自发性气胸

多因剧烈咳嗽、活动或提中午是突发胸痛，呈尖锐刺痛、撕裂样疼痛，向同侧肩部、对侧胸部或腹部放射，极似急性冠状动脉栓塞或“急腹症”，大量气胸、血胸常伴严重呼吸困难、发绀、端坐呼吸，甚至休克、昏迷、死亡等。可见患侧胸廓饱满、肋间隙膨隆，气管及心尖搏动向对侧偏移，呼吸运动减弱或消失，局部叩鼓音，呼吸音减弱、消失，心界消失。胸部X线检查可见胸膜线、压缩成团块阴影的肺组织及无肺纹理的积气透光区。
急救措施
（1）生命体征支持

立即给予吸氧。并发低血压或休克的病人要迅速给予补液，必要时给予升压药物。呼吸衰竭的病人，可根据情况给予呼吸兴奋剂、支气管解痉剂。并发心力衰竭的病人，如果不存在低血压状态，可给予利尿剂；若除外AMI，则可给予洋地黄类强心剂；严重胸痛者，可给予镇静镇痛。

（2）病因治疗

张力性气胸者，应迅速给予胸腔穿刺放气治疗。主动脉夹层病人并发高血压，应尽快降压，可应用硝普纳、酚妥拉明等。肺栓塞的溶栓窗口较长，故对可疑肺栓塞病人不必急于溶栓，可先行对症处理，待相应影像学检查和其他检查确诊后再行溶栓。对于急性冠脉综合征的处理首先是吸氧，止痛，静脉应用硝酸甘油，服用抗凝药物，再对患者进行评估，进行溶栓或者急诊PCI等。

对于致命性胸痛的诊断和治疗是非常重要的，延误诊断时间，死亡风险将增加，时间就是生命。熟练的掌握致命性胸痛的诊断、鉴别诊断和治疗，才能从容的面对急性病人，正确的进行急救。