反复流产和胚胎停止发育的男方因素

当前我们时常可以听到“某某同事又流产了！”、“某某亲戚又胚停了！”。

的确，在育龄期女性中，反复流产或胚胎停止发育的情形在我们的身边时长发生,有增多的趋势。这些患者在积极寻找女方因素的同时，妇科或者生殖中心医生也会建议患者的丈夫前来男科就诊，寻找男方的致病因素。这是因为胚胎的形成是由男方的精子和女方的卵子一起形成受精卵发育来而的，任何一方的因素都可以导致反复流产和胚胎停止发育。

什么是反复流产和胚胎停止发育？

反复自然流产(Recurrent Spontaneous abortion,RSA)是指连续2次或2次以上的自然流产。RSA的发生率约为2%~5%。

胚胎停止发育是指妊娠早期胚胎因某种原因导致发育停止，习惯上我们简称胚停。B超检查表现为妊娠囊内胎芽或胎儿形态不整、无胎心搏动、或表现为枯萎卵。临床属于流产或死胎的范畴,过去又称过期流产或稽留流产。

哪些因素可以导致呢？

1遗传因素 包括常染色体和Y染体色的异常。这是导致女方流产和胚停的明确原因，这也是为什么我们需要检查染色体的原因。人类含有23对染色体，1~22号染色体称为常染色体，23号染色体的差异决定了男女的性别。有报道22%～61%的流产胚胎有染色体异常。

⑴ 常染色体数目的异常：一种是染色体整倍体性异常，这种情形下胚胎多发生自发性流产,少有存活胎儿。另一种是染色体的非整倍体性异常包括单体型、三体型和多体型，存活的子代多有明显异常的临床表现，常见的包括21三体综合征、克氏综合征等。这些男性多合并低生育力或不育。

⑵ 常染色体结构异常：这是由于染色体在遗传的过程中发生断裂、丢失和不当重组造成的。最常见的为易位，其次为倒位。染色体平衡易位携带者,其生殖细胞在减数分裂时产生的不平衡配子,可导致流产、畸胎等不良结局。高流产率与男性携带异常核型相关，带有相互易位的男性造成流产的概率为61.1%，倒位引起流产的概率约28%～42.9%；对于胚停来说，染色体核型异常率为5.22%，其中常染色体异常占14.6%。

⑶ Y染色体：Y染色体长度变异具有遗传效应且与流产、胚停有关。 Y染色体完整性在胚胎发育和维持妊娠中发挥重要作用。这有两种情况：一种大Y染色体，它是指在同一染色体核型中Y染色体长度＞18号染色体。在连续流产患者中大Y染色体检出率可达为40.05%；另一种是小Y染色体，它是指在同一染色体核型中Y染色体长度＜21号染色体。因小Y染色体导致RAS的发生率在3.26%~26.32%，差异较大。

    Y染色体长臂存在着调控精子发生的基因，称为AZF基因。它的缺失，我们称为Y染色体的微缺失，它的缺失，不但影响精子的发生,而且可能影响配偶的继续妊娠。

处理原则：

一般来说，对于遗传因素所致，大部分患者无特异性治疗。其中对于部分易位，所形成的不平衡胚胎以流产告终——可通过第三代试管婴儿技术（PGD）避免反复流产和异常染色体子代的出生。供精可能是患者的无奈选择。

2精子DNA损伤  精子质量与受精卵发育至胚泡期及植入能力相关，父系表达的基因可调节滋养层细胞的增殖和侵袭力以及之后的胎盘增殖。精子DNA完整性对于精卵相互作用、受精、早期受精卵裂是极其重要的。研究显示，RSA和胚停与精子DNA损伤明显升高。

处理原则：

目前尚无特异性治疗，需要寻找一切有可能引起精子DNA损伤的病因，对因治疗。如生殖道炎症、睾丸部高温、精索静脉曲张、吸烟、环境因素、药物与放疗、化疗等。对病因对症治疗并辅助抗氧化药物等。有研究显示抗氧化治疗：维生素C、维生素E等有改善精子DNA的作用。中医药对这一部分患者可能有作用，临床对部分患者有效，但缺少科学研究。

3抗精子抗体  正常男性由于血睾屏障的保护作用，是不会产生抗精子抗体的。有研究显示 RAS的男性，其抗精子抗体阳性率高于正常男性。其可能的机理：⑴抗体粘附精子表面从而导致精子发生相互凝集，影响精子的运动；⑵精浆中补体活性较高时，还会引起补体介导的攻击反应，损伤精子；⑶影响精子酶的活力，抑制放射冠的分散作用；⑷封闭顶体膜的抗原点，抑制精子对透明带的附着和穿透；⑸影响精子和卵子的结合；⑹可影响胚胎的发育。

处理原则：

对于抗精子抗体的处理，由于激素的副作用，再加上辅助生殖技术的发展，激素的应用不是太普遍。中医药对于抗精子抗体的转阴，提高受孕率有一定的作用。对于药物治疗无效的，可以通过辅助生殖技术，如精子的洗涤、IUI、IVF-ET、ICIS等助孕。

4精子形态  世界卫生组织（第五版）关于正常形态精子的描述大于4%就算正常。尽管这标准在目前有较大的争议性，但精液质量差与胚胎发育不良的关系已被广泛证实。

精子形态异常与精子核蛋白组型转换异常、染色质结构异常、精核蛋白缺陷、DNA断裂有关。染色质异常精子多表现为头部形态异常（如大头精子）流产的可能性明显升高；精子头部的顶体异常可使精子丧失受精能力导致不育甚至引发流产；精子尾部线粒体提供能量和正常形态的微管结构是精子运动的基础尾部畸形的精子会使精子运动障碍，导致生育力下降。

处理原则：

积极寻找病因，对因治疗（如感染、精曲、外界理化因素等），抗氧化治疗是最常见的治疗方法，中医药有发挥的空间，尽管目前关于中医药能否改善精子畸形率的研究报道不多见，但是可以提高受孕率，可能与多靶点的作用，通过多个环节提高精子的活力，改善精液的质量有关。对于药物治疗无效者，可以对精子进行处理（如上游法等）辅助生殖。

5 感染因素  目前认为沙眼衣原体(CT)和解脲脲原体(UU)感染是引起 RSA 的重要病原体，附着于精子表面的 UU能分泌神经氨脂酶类物质，随精子进入卵母细胞时，胚胎就会死亡而流产；它们可以引起子宫内膜炎性反应，影响母体自身免疫系统保护胚胎的调节机制，干扰胚胎着床或损害生长中的胚胎而诱发流产；感染破坏了血睾屏障，即可发生免疫反应，产生ASAB，进而影响早期胚胎的发育导致流产。此外感染UU或CT患者精子 DNA损伤率比对照组高3.2倍 ，经过抗生素治疗后，DNA损伤率可以下降。当然TORCH（优生优育系统）的感染同样也会导致流产和胚停。

处理原则：

抗感染治疗，对于最常见的UU、CT感染，首先大环内脂内抗生素，其次喹诺酮类抗生素。需要注意二种及其以上微生物同时感染及耐药问题，故而对于RAS和胚停患者男方来说，需常规做微生物培养加药敏，对于有感染的情形，需根据药敏，给予敏感抗生素，足疗程的治疗，夫妻同查同治，疗程结束后，双方复查。

6原因不明

（1）年龄　男性随着年龄的增长，非典型精原细胞、异常精子细胞、生精小管间质纤维化、未成熟生殖细胞脱落均有增加，导致精子质量下降、受孕率降低、流产率增加、子代常染色体区域显性遗传疾病及胎儿死亡率增加。研究发现与23～29年龄段的男性相比,59～74岁男性中精子染色质的结构畸形率明显增加。

（2）环境因素　男性精子从青春期发育后持续产生，且睾丸位置表浅，因此在精子发生的过程中易受外部暴露因素影响，从而诱导突变或产生非整倍体性等。高温、空气污染、电离辐射、放化疗、汞、二溴氯丙烷等均能增加精子DNA的突变率。

处理原则

年龄是属于不可抗拒因素，从优生优育的角度来说，还是建议对于“立业”有高求的夫妻在适当的时候孕育宝贝。对于环境的因素，只能在一定的条件下尽量避免。

总之、大量研究显示男方因素可影响胚胎发生、植入、出生缺陷和流产。基因突变、高龄、感染和任何影响胎盘的父系基因异常皆提示有流产、胚停的风险。故而积极处理男方因素，对于预防RSA和胚停，优生优育有着重要的意义。