容易被误诊的一类肺癌——肺上沟癌

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患者李阿姨，今年58岁，环卫工人。2月前出现左肩背部疼痛，伴有左上肢上抬乏力。因平时劳动强度较大，且身边同事多有劳损性疾患，到当地医院就诊，考虑为“肩周炎”引起的症状，应用相应对症镇痛药物进行治疗2个月。起初症状有所缓解，但后续症状持续加重，严重影响到工作和生活，遂到医院就诊。

在我院骨科就诊后，骨科医生考虑其症状与肩周炎相似，但也有不符合之处，建议其到胸外科进一步检查。胸外科专家接诊后，根据患者症状，结合其吸烟史情况，开具了胸部CT检查，结果发现患者左肺上叶肺尖处软组织肿块影，与周围组织关系密切，局部可能侵犯第一和第二肋骨，考虑肿瘤病变。

肺尖癌，又称肺上沟癌。上沟癌作为肺癌的一种，常以肩痛为主要症状。包绕肺的顶端（即肺尖）的地方，形成了胸壁的一个特殊区域。来自颈部、支配上肢的感觉和运动的神经纤维均经此区进入上肢。因而，若肺上沟癌肿瘤侵至此区，往往会感到受累侧上肢的疼痛、乏力，这种疼痛往往需要镇痛剂才能得以缓解。肺上沟癌癌肿常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少等Horner综合征，压迫臂丛神经引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常，侵蚀及破坏第一、二肋骨时引起局部压痛。这种综合征首先由Pancoast在1924）提出，故又名Pancoast综合征。

这种疾病引起的疼痛剧烈，需要应用吗啡、哌替啶等止痛剂，或采取神经封闭疗法。对于原发肿瘤，由于在发现时局部侵犯比较严重，多数患者已失去手术时机，根据肿瘤的病理类型，予以放射治疗或化学药物治疗。部分可手术的患者。对于可以手术的患者，要积极进行外科手术切除，这类手术操作复杂，需要将肿瘤与重要的血管、神经分离，在保证完整切除肿瘤的基础上，尽量减少相关的损伤。

在对李阿姨做了全面的检查以后，我们对李阿姨的病情进行了多学科会诊（MDT，Multiple Disciplinary Team），参加MDT的专科包括病理科、影像科、胸外科、肿瘤内科和放疗科。

肿瘤的治疗不是单一科室可以完成的，需要肿瘤外科、内科、放疗、介入科及影像病理检验基础医学等各学科积极参与，国际上肿瘤患者的治疗，MDT一直扮演着多学科协作先行者的角色，从而保证高质量的诊治建议和最佳的治疗计划，避免过度诊疗和误诊误治，使病人受益最大化。通俗的讲，MDT就是为普通癌症患者搭建一个各学科专家团队，各学科专家共同讨论确定诊疗方案。

经过MDT讨论，最终达成一致的治疗建议，考虑其病变具有可切除性，建议先进行手术切除，后续根据病理情况给予辅助放化疗，不除外靶向药物和免疫检查点抑制剂辅助治疗的可能。

李阿姨遂接受了全麻下经左前外侧开胸联合胸腔镜入路，第1、2肋骨切除、左肺上叶切除、左侧锁骨下静脉切除、系统淋巴结清扫的手术，手术时间5小时，术中出血约200ml。术后病理回报为左肺上叶肉瘤样癌，侵及肋骨组织及血管壁，各残端无癌组织残留，淋巴结未见转移癌。手术达到了完整切除肿瘤的目的，我们称之为R0切除。李阿姨恢复很顺利，术后1周出院。在出院前，我们又进行了第二次MDT，根据其手术切除范围、病理类型、驱动基因突变情况以及PD-L1表达情况，制订了术后辅助治疗的策略。目前李阿姨已经开始了术后的辅助治疗。

规范的术后辅助治疗，可以有效的延长患者的无病时间，降低肿瘤的复发率，最终延长患者的总生存期。