有关盆腔瘀血综合症的病因、诊断与治疗的再认识

盆腔炎是引起慢性盆腔疼痛常见的原因，但临床上还有一种少见的引起慢性盆腔疼痛的疾病即盆腔瘀血综合症，妇科医生困惑不解，患者痛不欲生，久治不愈，其临床表现主要是“三痛两多一少”。即下腹部盆腔坠痛、腰部疼痛、深部性交疼痛；月经量多，白带增多；妇科检查阳性体征少。
大家不妨看看以下文章，重新认识盆腔瘀血综合症的病因、诊断与治疗。



来月经了，痛，痛，痛，只是痛经实在难忍，一检查却发现自己患了……

作者：郑州大学第一附属医院 吴正阳，王艳丽
来源：医学界影像诊断与介入频道

【临床资料】

女性，36岁。

1年前无诱因出现月经期下腹疼痛，伴进行性加重，经期过后自动缓解，无发热、恶心呕吐、腹泻等不适，自服“芬必得”，效欠佳。外院医院彩超提示“子宫腺肌症”，行 “双侧子宫动脉栓塞术”，给予明胶海绵颗粒栓塞，术后2月痛经好转，但第3月复疼痛难忍。

体格检查：体温36.2℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压133/65 mmHg，体重52 kg，身高162 cm，发育正常，神志清，表情焦虑，查体合作。

实验室检查：血红蛋白82 g/L，余血生化指标正常。

【影像图像】
【影像特征】

超声示：盆腔偏左可及迂曲静脉，左侧卵巢静脉直径5.7 mm，Valsaval动作后增粗至10.8 mm。盆腔MRV示：左侧卵巢静脉迂曲增粗，汇入左肾静脉。子宫后壁多发长T2信号。



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【手术病理】

与患者及家属沟通病情后，导管行子宫动脉造影，主干无明显增粗，远端纤细血管形成。导管置于子宫动脉远端缓慢推注高稀释的350-560 PVA直至远端纤细子宫动脉消失，卵巢动脉显影良好。微导管置于卵巢静脉近盆腔处，患者瓦氏呼吸高压造影显示左侧盆腔大量扩张增粗静脉，给予聚桂醇栓塞盆腔静脉后，以栓塞钢圈封堵左肾静脉主干。

【最后诊断】

子宫腺肌症合并盆腔淤血综合征

【讨论】

19世纪50年代Richet首先描述了卵巢静脉曲张，直至20世纪40年代才明确卵巢静脉曲张、盆腔静脉和慢性盆腔疼痛之间的关系，命名为盆腔淤血综合征（PCS）。对于一些难以解释的慢性盆腔疼痛者，通过静脉造影和腹腔镜的检查，90%可发现有显著的盆腔淤血。由于其认识上的限制，在许多三甲医院的妇产科，PCS常常被误诊为盆腔炎、子宫腺肌症、腰腿痛、神经官能症等，患者花费巨大，却疗效甚微，导致了不少家庭的破裂。

PCS的病因复杂，有解剖学的因素，也有内分泌的原因。绝经后妇女无PCS的发生，且PCS患者接受亮丙瑞林抑制卵巢功能后，症状可得到明显缓解；女性生殖器官同样是一个对神经精神因素反应极其敏感的系统，长期忧郁、失眠及情绪不稳定在PCS中常见，相当部分妇产科医生认为PCS是神经精神因素紊乱的结果。腹腔镜检查阴性结果本身就可以改善患者的疼痛症状，且缓解程度与患者对自己疾病严重程度的看法有关，证实精神因素在PCS发病中所起的作用。长期站立、便秘、及多次分娩等因素均可导致PCS。

其临床表现主要是“三痛两多一少”。即下腹部盆腔坠痛、腰部疼痛、深部性交疼痛；月经量多，白带增多；妇科检查阳性体征少。疼痛有时可以放射至下肢、会阴部及腰骶部，并伴严重的经前期紧张和乳房胀痛。盆腔静脉淤血引起疼痛，可能是扩张弯曲的静脉压迫了淋巴管和神经纤维。妇科检查子宫常呈后位，对称性增大、变软、充血及盆腔触痛具有一定的提示性，但并非特异。宫颈肥大淤血呈蓝紫色、阴道穹窿或阴道壁呈现蓝紫色、外阴和下肢静脉曲张直接提示静脉淤血的存在，但是这些表现发生率低。根据同时出现卵巢点压痛和性交后疼痛，可使诊断敏感性达94％，特异性77％。但是仍有许多患者长期误诊为盆腔炎症性疾病而久治不愈。

PCS其特异性超声表现为阔韧带旁卵巢静脉和静脉丛迂曲扩张，以左侧为主，但阴性结果不能排除。PCS患者MRV常常显示卵巢静脉丛淤血，左侧卵巢静脉汇入左肾静脉，右侧直接汇入下腔静脉。在盆腔静脉血运正常时，造影剂在盆腔的消失时间通常在20 s内，PCS患者静脉造影时，典型表现为子宫静脉充盈扩张，卵巢静脉最大直径超过10 mm，造影剂在盆腔的消失时间需要20 s以上。诊断性腹腔镜由于其敏感性及特异性不高，同时需要麻醉及有创，应用越来越少。

PCS的治疗是多方面的，首先注意休息及体位调节，适当的盆腔肌肉锻炼有利于改善血液循环，子宫后位患者，每日持续10 min的膝胸卧位，均可减轻症状。另外需要注意心理调节治疗。可给予一些神经调节及改善静脉回流药物，但几乎所有患者在停药后均复发。外科手术治疗包括：1、阔韧带筋膜横行修补术：仅适用于子宫后位者，修补后使其恢复正常位置，但再次妊娠时需剖宫产，否则可使修补术失败；2、卵巢静脉结扎或切除术：现多在腹腔镜下进行，需全麻，与传统经腹手术疗效相仿，疗效确切；3、子宫及卵巢切除术：创伤太大，仅适用于其他治疗无效时。

PCS的介入治疗术中需全面了解卵巢静脉、下腔静脉、双侧髂静脉情况，栓塞应始于卵巢静脉的起始部，直至卵巢静脉-肾静脉开口下方水平，并全部栓塞侧枝。尽可能的栓塞双侧卵巢静脉，但90%-95%仅栓塞左侧卵巢静脉即可，右侧卵巢静脉常常难以找到，术前需结合MRV。如有分支和肠系膜下静脉或外阴曲张静脉相通，亦行栓塞。其并发症报道罕见，由于交通支丰富，不推荐液态栓塞剂，多使用弹簧圈为主。卵巢静脉和子宫静脉丛交通，栓塞后对卵巢功能无影响，文献报道栓塞治疗对生育可能没有影响。介入治疗PCS安全有效，操作简单，并发症率低，越来越为广大医生和患者的所接受。

【鉴别诊断】

盆腔炎：指女性上生殖道及其周围组织的严重，主要包括子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎。主要表现为高烧、下腹及腰骶部疼痛，白带增多，宫颈及阴道标本多可培养出相关细菌。

转自文章：痛经，病因不仅仅是子宫腺肌症这么简单哦，2016-02-05 医学界妇产科频道