“挑战”试管婴儿

病例：孙××，男性，26岁，结婚2年妻子一直未怀孕，在当地医院检查精液未找见精子，诊断为“无精子症”。后在当地行睾丸活检，睾丸组织内找见精子，遂行试管婴儿，不想连做2次试管婴儿均不成功，花费超过5万元。由于双方都是工薪阶层无力再次尝试试管婴儿，后慕名抱着一丝希望来到北大医院男科中心就诊。经询问得知患者5年前曾患双侧附睾炎，经治疗后康复。对患者进行体格检查发现双侧附睾尾部均有硬结，睾丸大小正常，结合患者曾在外院做的睾丸活检结果，做出诊断为梗阻性无精子症，而且考虑梗阻是由于附睾炎造成的。于是建议患者在我科行显微镜下输精管附睾吻合手术。术后3个月复查，精液中有大量精子，6个月后患者来电话报喜，说妻子已经怀孕了。北京大学第一医院男科中心彭靖

在男性不育中，无精子症患者约占10%-15%，而其中梗阻性无精子症占无精子症的40%。多数医院对于梗阻性无精子症的治疗都是建议患者去做试管婴儿，但做试管婴儿的费用很昂贵，成功率约为30%-40%，相当一部分人群难以承受如此巨大的经济压力。殊不知有不少梗阻性无精子症是可以通过外科手术来治疗的。只要技术熟练，这种手术的成功率是较高的。

正常情况下射精时睾丸产生的精子通过附睾、输精管、精囊、射精管排入尿道（见图1） ，因此输精管道任何一个位置梗阻都可能造成精子排出障碍，称为“梗阻性无精子症”，而其中附睾梗阻是最常见的。感染、先天发育异常、外伤等原因均可引起附睾梗阻，导致男性不育。

并不是所有的梗阻性无精子症患者都适合手术治疗，因此手术前需要对患者进行检查，重点检查输精管、附睾、睾丸，输精管缺如、小睾丸、附睾发育不良的患者不适合进行此类手术。只有在附睾病变或阴囊段输精管病变的患者才可能从此种手术中获益。

手术步骤：

1.切口选择：由于手术解决的是阴囊段的输精管或附睾病变，因此手术切口选择在阴囊，可做阴囊的横切口或纵切口，长度约5厘米左右。

2.检查输精管的通畅情况：从靠近附睾端游离输精管约4厘米，注意保护输精管的供应血管。用细的套管针或部分切开输精管腔，向输精管的精囊一端推注生理盐水，进行通液试验。当推注顺利，没有明显阻力时认为输精管的精囊端是通畅的，可以进行下一步。如果通液试验时阻力很大，或根本无法推注，则认为输精管的某一位置可能有梗阻。

3.检查附睾情况：正常情况下附睾管非常细微，而当有梗阻时梗阻部位的上游附睾管会因为精液的积存而扩张（见图2），但肉眼下几乎分辨不清，因此需要使用手术显微镜，将附睾管放大16倍-25倍来进行操作。在附睾上切开一个约3毫米的切口，寻找一根较饱满的附睾管（见图3）。用10-0带双头针的尼龙线，将缝针留置于附睾壁上，在两针之间切开附睾管，吸取少量附睾液，检查有无精子。如果发现精子证明此处以上的附睾是通畅的，可以进行输精管附睾吻合，使精子可以绕过梗阻的位置。

4. 当输精管通畅、附睾内找见精子时即可进行输精管附睾吻合手术。将双头针分别缝过输精管壁，然后分别打结，即可将附睾管的切口套入输精管腔内（见图4）。将附睾包膜与输精管被膜缝合，包埋吻合口。

5. 将睾丸还纳于阴囊内，逐层缝合切口。

6. 术后建议患者卧床休息，减少活动以防止吻合口并发症。术后1个月内禁止性生活，不能排精，以防吻合口瘘。1个月后可适当进行性生活，但也不能过于频繁，以后逐渐恢复正常。由于睾丸生精功能恢复需要时间，因此建议患者在手术3个月后复查精液常规。如果精液中出现精子，说明复通成功，继续随诊至患者配偶怀孕。如果1年内反复查精液常规仍未见精子，则说明复通失败，建议患者选择辅助生殖。

随着显微镜手术技术的改进，手术复通率逐步提高，目前报道的手术后复通率可达60%-80%左右，再通后的怀孕率可达30%-40%。此种手术男性仅接受一次手术创伤，而试管婴儿男性可能需要多次取精创伤；配偶不需要接受激素类药物；配偶都为自然受孕，不会产生人为干预所可能产生的遗传风险。因此对梗阻性无精子症患者来说又多了一种有益的选择，而且即便是手术后精道由于种种原因没有复通，也不影响以后进行辅助生殖。

图1 男性生殖器官图

图2 梗阻后的附睾改变

图3 输精管附睾探查

图4 输精管附睾套叠吻合术