剖宫产vs顺产，哪种对盆底肌肉的损伤更大？
2020年05月07日 8390人阅读 返回文章列表
产后42天门诊常规复诊，有时候会被产妇问这样的问题：「医生我感觉自己生完孩子后有点控制不住小便了，而且下面很松，会不会以后性生活也不好了呀」
其实，不论顺产还是剖宫产都会造成一定程度的盆底损伤，剖宫产并不能绝对避免产后盆底功能障碍。
而对于顺产的、甚至是侧切的产妇而言，恢复期过后积极开始盆底功能训练，也可显著帮助阴道恢复弹性。
因此，我们更加强调通过积极的产后盆底康复训练来保护女性盆底功能而非分娩方式本身。
但近期发表在JAMA《美国医学会杂志》的一项研究却指出，盆底肌功能失调的确和分娩方式相关。
和经阴道分娩相比，剖宫产发生压力性尿失禁，膀胱过度活动症以及盆腔器官脱垂风险较低。
这项研究是迄今为止关于盆底疾病流行病学为期最长的队列研究，主要探索了女性产后10-20年发生盆底功能障碍的风险是否和分娩方式相关。
研究方法
该团队自2008年开始从社区医院招募距离分娩首胎已经5-10年的经产妇（15<年龄<50）。
早产，前置胎盘，胎盘早剥，多胎妊娠，胎儿先天异常或死产及既往子宫肌瘤剔除术的产妇不纳入分析，最后共筛选出1528名经产妇。
并进行长达9年的随访，10年后整理结果汇总成文。
研究主要就剖宫产，顺产和阴道手术助产三组进行对比分析，首要结局指标为以下四项：
1.压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）：腹压增加时漏尿；
2.膀胱过度活动症（overactivebladder，OAB）：尿急尿频；
3.肛门失禁（analincontinence，AI）：不能控制的排便，排气；
4.盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）
使用EPIQ网络问卷形式收集SUI，OAB和AI评分结果，通过妇科检查记录POP-Q评分。
结果：中期随访5.1年时发现膀胱过度活动症，压力性尿失禁，盆腔器官脱垂和肛门失禁的发生率分别为7.7%，9.0%，10.0%和11.0%。
不仅如此，进一步行组间对比发现，和阴道顺产相比，剖宫产术后发生SUI，OAB，POP需要更长时间，而阴道手术助产后更容易发生OAB和POP。
另外，调整后风险比分析显示，对于剖宫产而言，SUI，OAB，POP发病率降低，aHR分别为0.46，0.51，0.28。
而阴道手术助产（产钳或胎头吸引器）显著增加肛门失禁（aHR=1.75）和盆腔器官脱垂的风险（aHR=1.88）。
对于各型盆底障碍而言，剖宫产组最低，风险最高的是阴道手术助产组。而且各种盆底障碍的病情进展情况随着时间的延长各有不同。
压力性尿失禁于产后数年内骤增出现，并于产后5年内达到峰值，而随着产后时间的延长，各组间压力性尿失禁，膀胱过度活动症和肛门失禁发生率差异减小。
而盆腔器官脱垂则不同，主要发病高峰是产后20年以后，且随着时间的延长，各组盆腔器官脱垂发生率间的差异持续存在。
不仅如此，本研究还指出，生殖道裂孔高度（genitalhiatussize，gh，尿道外口到阴唇后联合中点的距离）和这四类盆底障碍均有相关性，尤其和盆腔器官脱垂相关。
而且不论分娩方式如何，生殖道裂孔高度越大，盆底障碍发生率越高。
对比gh=3cm和gh≥3.5cm，剖宫产、阴道顺产和阴道手术助产的POP调整后风险比分别为2.7VS8，3VS10.4和4.5VS9.8。
主要结论
和经阴道分娩相比，剖宫产发生压力性尿失禁，膀胱过度活动症以及盆腔器官脱垂风险较低；
阴道手术助产增加肛门失禁和盆腔器官脱垂的风险；
不论分娩方式如何，生殖道裂孔高度越大发生盆腔器官脱垂的风险越高。
局限性
例如，样本量并不算大，不足以详细研究其他风险因素和盆底疾病的相关性，其次，数据来自单中心，外延推广至其他产妇群体尚有难度。
因此，我们希望大家不要过度解读这个研究结果，毕竟阴道手术助产才是较大影响盆底功能的，而临床上，在医师的专业评估和守护下，绝大多数母亲可以顺利顺产，无需手术助产。
如何改善？
就女性一生而言，平均每五位就有一位面临手术解决盆腔器官脱垂或压力性尿失禁的风险，10年再手术率为17%。
但盆底手术存在一定难度和并发症风险，且存在术后复发情况。
因此，对于脱垂程度较轻者（I和II期），推荐盆底肌训练，即Kegel运动。
手术适用于盆底脱垂II期及以上且有症状的患者（详见：一文搞定|评估盆腔脏器脱垂的POP-Q分期）。
强调患者的自主症状更重要，是因为有些女性即使临床查体表现为POP但患者并没有相关症状。
只有当脱垂引发的下坠感、肿物膨出、慢性盆腔痛或性交不适、性交困难以及排尿排便功能改变等影响正常生活时才需要采取手术治疗。
盆底重建手术怎么选？
盆底重建手术主要基于对于三腔室脱垂情况的评估：
阴道前壁脱垂可行阴道前壁修补术、阴道旁侧修补术及阴道前壁加补片修补术。合并SUI者加行尿道中段悬吊术。
中盆腔缺陷的常用术式则包括曼氏手术、骶棘韧带悬吊术、骶骨固定术、高位骶韧带悬吊术及阴道闭合术。
而对于后盆腔缺陷而言，常用术式有阴道后壁修补术、特异位点缺陷修补术、经肛门修补术、联合使用补片修补术及会阴体修补术。
不论何种术式，临床医师的主要治疗目标是缓解患者症状，恢复解剖及促进盆腔器官康复或重建性功能。
重建盆底结缔组织是盆底康复的关键，包括尿道下阴道(吊床）、耻骨尿道韧带PUL、盆筋膜腱弓ATFP、耻骨宫颈筋膜PCF、尿道外韧带EUL、直肠阴道筋膜RVF、子宫颈环(CervicalRing)、子宫骶骨带USL及会阴体PB等结构。
前部损伤需重建吊床、PUL及EUL，中部损伤重建ATFP、PCF及子宫颈环与PCF的连接部，后部损伤则重点修补USL、RVF及PB。
参考文献：
[1]TahtinenRM,CartwrightR,TsuiJF,etal:Long-termImpactofModeofDeliveryonStressUrinaryIncontinence
其实，不论顺产还是剖宫产都会造成一定程度的盆底损伤，剖宫产并不能绝对避免产后盆底功能障碍。
而对于顺产的、甚至是侧切的产妇而言，恢复期过后积极开始盆底功能训练，也可显著帮助阴道恢复弹性。
因此，我们更加强调通过积极的产后盆底康复训练来保护女性盆底功能而非分娩方式本身。
但近期发表在JAMA《美国医学会杂志》的一项研究却指出，盆底肌功能失调的确和分娩方式相关。
和经阴道分娩相比，剖宫产发生压力性尿失禁，膀胱过度活动症以及盆腔器官脱垂风险较低。
这项研究是迄今为止关于盆底疾病流行病学为期最长的队列研究，主要探索了女性产后10-20年发生盆底功能障碍的风险是否和分娩方式相关。
研究方法
该团队自2008年开始从社区医院招募距离分娩首胎已经5-10年的经产妇（15<年龄<50）。
早产，前置胎盘，胎盘早剥，多胎妊娠，胎儿先天异常或死产及既往子宫肌瘤剔除术的产妇不纳入分析，最后共筛选出1528名经产妇。
并进行长达9年的随访，10年后整理结果汇总成文。
研究主要就剖宫产，顺产和阴道手术助产三组进行对比分析，首要结局指标为以下四项：
1.压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）：腹压增加时漏尿；
2.膀胱过度活动症（overactivebladder，OAB）：尿急尿频；
3.肛门失禁（analincontinence，AI）：不能控制的排便，排气；
4.盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）
使用EPIQ网络问卷形式收集SUI，OAB和AI评分结果，通过妇科检查记录POP-Q评分。
结果：中期随访5.1年时发现膀胱过度活动症，压力性尿失禁，盆腔器官脱垂和肛门失禁的发生率分别为7.7%，9.0%，10.0%和11.0%。
不仅如此，进一步行组间对比发现，和阴道顺产相比，剖宫产术后发生SUI，OAB，POP需要更长时间，而阴道手术助产后更容易发生OAB和POP。
另外，调整后风险比分析显示，对于剖宫产而言，SUI，OAB，POP发病率降低，aHR分别为0.46，0.51，0.28。
而阴道手术助产（产钳或胎头吸引器）显著增加肛门失禁（aHR=1.75）和盆腔器官脱垂的风险（aHR=1.88）。
对于各型盆底障碍而言，剖宫产组最低，风险最高的是阴道手术助产组。而且各种盆底障碍的病情进展情况随着时间的延长各有不同。
压力性尿失禁于产后数年内骤增出现，并于产后5年内达到峰值，而随着产后时间的延长，各组间压力性尿失禁，膀胱过度活动症和肛门失禁发生率差异减小。
而盆腔器官脱垂则不同，主要发病高峰是产后20年以后，且随着时间的延长，各组盆腔器官脱垂发生率间的差异持续存在。
不仅如此，本研究还指出，生殖道裂孔高度（genitalhiatussize，gh，尿道外口到阴唇后联合中点的距离）和这四类盆底障碍均有相关性，尤其和盆腔器官脱垂相关。
而且不论分娩方式如何，生殖道裂孔高度越大，盆底障碍发生率越高。
对比gh=3cm和gh≥3.5cm，剖宫产、阴道顺产和阴道手术助产的POP调整后风险比分别为2.7VS8，3VS10.4和4.5VS9.8。
主要结论
和经阴道分娩相比，剖宫产发生压力性尿失禁，膀胱过度活动症以及盆腔器官脱垂风险较低；
阴道手术助产增加肛门失禁和盆腔器官脱垂的风险；
不论分娩方式如何，生殖道裂孔高度越大发生盆腔器官脱垂的风险越高。
局限性
例如，样本量并不算大，不足以详细研究其他风险因素和盆底疾病的相关性，其次，数据来自单中心，外延推广至其他产妇群体尚有难度。
因此，我们希望大家不要过度解读这个研究结果，毕竟阴道手术助产才是较大影响盆底功能的，而临床上，在医师的专业评估和守护下，绝大多数母亲可以顺利顺产，无需手术助产。
如何改善？
就女性一生而言，平均每五位就有一位面临手术解决盆腔器官脱垂或压力性尿失禁的风险，10年再手术率为17%。
但盆底手术存在一定难度和并发症风险，且存在术后复发情况。
因此，对于脱垂程度较轻者（I和II期），推荐盆底肌训练，即Kegel运动。
手术适用于盆底脱垂II期及以上且有症状的患者（详见：一文搞定|评估盆腔脏器脱垂的POP-Q分期）。
强调患者的自主症状更重要，是因为有些女性即使临床查体表现为POP但患者并没有相关症状。
只有当脱垂引发的下坠感、肿物膨出、慢性盆腔痛或性交不适、性交困难以及排尿排便功能改变等影响正常生活时才需要采取手术治疗。
盆底重建手术怎么选？
盆底重建手术主要基于对于三腔室脱垂情况的评估：
阴道前壁脱垂可行阴道前壁修补术、阴道旁侧修补术及阴道前壁加补片修补术。合并SUI者加行尿道中段悬吊术。
中盆腔缺陷的常用术式则包括曼氏手术、骶棘韧带悬吊术、骶骨固定术、高位骶韧带悬吊术及阴道闭合术。
而对于后盆腔缺陷而言，常用术式有阴道后壁修补术、特异位点缺陷修补术、经肛门修补术、联合使用补片修补术及会阴体修补术。
不论何种术式，临床医师的主要治疗目标是缓解患者症状，恢复解剖及促进盆腔器官康复或重建性功能。
重建盆底结缔组织是盆底康复的关键，包括尿道下阴道(吊床）、耻骨尿道韧带PUL、盆筋膜腱弓ATFP、耻骨宫颈筋膜PCF、尿道外韧带EUL、直肠阴道筋膜RVF、子宫颈环(CervicalRing)、子宫骶骨带USL及会阴体PB等结构。
前部损伤需重建吊床、PUL及EUL，中部损伤重建ATFP、PCF及子宫颈环与PCF的连接部，后部损伤则重点修补USL、RVF及PB。
参考文献：
[1]TahtinenRM,CartwrightR,TsuiJF,etal:Long-termImpactofModeofDeliveryonStressUrinaryIncontinence
浙公网安备
33010902000463号