弱视治疗规范（先天性上睑下垂患者需要了解） (转载)

袁医生的点评： 摘自正文 （中国眼科医生公众号）视力发育规律 （1）2-3个月：0.01-0.02 （2）4-5个月：0.02-0.05 （3）6-8个月：0.06-0.1 （4）9-12个月：0.1-0.15 （5）1岁：0.2-0.25 （6）2岁：0.5 （7）3岁：0.7 （8） 4 岁： 0.8 （9） 5 岁以上： 1.0 在门诊经常见到成年人因视力未通过驾照测试来就诊 ，不少是弱视导致，已远远超出可治疗年龄---部分患者始终未曾就医 ，更多患者在小时候治疗不规范，甚为遗憾---本文介绍了相关概念和治疗原则以及青少年视力发展规律。但诊断、治疗都应在正规医疗机构完成。 与我专业相关的是先天性上睑下垂 ---因视线遮挡导致的弱视---单眼和重度者更易发生---及时手术治疗可为弱视治疗提供充分的时间 弱视：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差2行以上。 一、前言 弱视是较为常见的儿童眼病，患病率约为儿童的1%－5%。弱视仅发生在视觉尚未发育成熟的幼儿期。弱视的治疗与年龄密切相关，年龄越小治愈率越高。弱视影响立体视觉。 二、定义 （ 一 ） VonNoordenMD （ 1985 ） 由于形觉剥夺或双眼相互作用异常导致单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性病变，经恰当治疗后视力提高者。 （ 二 ）美国眼科学会临床指南（ 2003 ） 由于视觉中枢异常导致最好矫正视力下降 , 儿童早期由于光学性、物理性或眼位异常引起视觉发育异常。 （ 三 ）美国视光学会临床指南（ CPG ） 单眼或双眼最佳矫正视力低于1.0，眼部无明显器质性病变；发病年龄上限是6-8岁（2004）。 （ 四 ）美国眼科学会眼科基础与临床教程斜视与小儿眼科分册 不能直接归因于眼部或视路的任何结构异常所引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，是由生命早期异常的视觉经验引起的，常发生于眼位偏斜、未矫正的屈光不正和各种造成视觉图像质量下降的疾病。 （ 五 ）中华眼科学会斜视弱视学组（ 2010 ） 视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差2行以上。 三、病因 弱视的根本原因是视觉发育的敏感期：视觉剥夺和双眼相互作用异常。 （一）视觉剥夺 由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会。 （二）双眼相互作用 两眼视觉输入不等引起清晰物像与模糊物像之间发生竞争（两眼相互作用异常）所造成的单眼或双眼视力减退。 四、分类 按病因可分为斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视。 （一）斜视性弱视 由于斜视引起的复视和视混淆，使病人感到极度不适，大脑视皮质中枢主动抑制由斜视眼传入的视觉冲动，使黄斑功能长期被抑制而形成弱视。单眼性斜视形成弱视。 （二）屈光不正性弱视 多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。主要见于双眼高度远视或散光，双眼的最佳矫正视力相等或相近。 一般认为远视5.00DS，散光2.00DC,近视10.00D会增加产生弱视的危险性。 未经配镜矫正，虽经调节，仍无法获得清晰的视网膜影像，引起双侧弱视，佩戴合适的矫正眼镜后，视力可以逐渐提高。 （三）屈光参差性弱视 两眼远视球镜相差1.5DS，柱镜相差1.0DC,近视6.0D致使两眼视网膜成像大小不等，，融合困难，视皮质中枢只能抑制屈光不正度数较高的一眼，日久形成弱视。 （四）形觉剥夺性弱视 在婴幼儿期，尤其在生后头3个月，由于角膜混浊、先天性或外伤性白内障、完全性上睑下垂或遮盖一眼过久，妨碍外界物体对视觉的刺激，视功能发育受到抑制，形觉剥夺可形成严重弱视，其视力预后较斜视性或屈光参差性弱视更为严重。 五、弱视程度 根据矫正屈光不正后的远视力分为： 重度弱视：≤ 0.1 ； 中度弱视：0.2-0.5；轻度弱视：0.6-0.8。 六、临床特征 （一）光觉 弱视眼的视功能在许多方面有异常，如视力减退，拥挤现象，旁中心注视和对比敏感度下降，但它的中心凹和周边部视阈正常，能察觉最暗淡的光亮。 （二）视力 1．0～ 2 岁视力评价法： （1） 定性检查：对光反射，固视反射，瞬目反射，追随运动，视动性眼震等； （2）定量检查：视动性眼震法（OKN），EOG，视觉诱发电位，条栅视力卡，PL法； （3） 视力评价：新生儿视力约为 0.03 ～ 0.05 ， VEP 客观检查结果 :6 个月就达到了 1.0 ， OKN ， PL 检查等心理物理检查是 0.1 ～ 0.3 。 2．2～4岁视力检查方法： 图画、E字及环形单视表检查。 3．5岁或更大儿童视力检查方法： （1）Snellen视力表等。此年龄视力称为幼稚型视力，其特征是分读困难； （2）注重双眼视力差别的定性检查。 4．各阶段的儿童视力：儿童的视力发育不是由异常到正常，而是由低常到正常。 （1）2-3个月：0.01-0.02 （2）4-5个月：0.02-0.05 （3）6-8个月：0.06-0.1 （4）9-12个月：0.1-0.15 （5）1岁：0.2-0.25 （6）2岁：0.5 （7）3岁：0.7 （8） 4 岁： 0.8 （9） 5 岁以上： 1.0 （三）对比敏感度 （1）对比敏感度是在明亮对比变化下，人眼视觉系统对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力，是重要的形觉功能定量检测指标； （2）研究表明，弱视均有CSF功能的缺损； （3）正常人与弱视者比较，CSF曲线较正常低，峰值左移。 （四）拥挤现象 对单个视标的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的能力要高的多，这个现象叫拥挤现象。 拥挤现象的原理是因为侧方抑制不完全，人眼在辨别物体时，除了集中于该物体，周边物体对其干扰应该排除，此为侧方抑制。若侧方抑制不完全处于失抑制状态，兴奋会扩散，旁边物体对被注视物体的干扰不能排除，此为拥挤现象。 拥挤现象临床意义： 1．发育性弱视患者应做单个字体和行列字体两种视力表检查； 2．弱视治疗的目的是使行字体视力正常； 3．单个字体视力正常而行字体视力仍不正常者预后不佳； 4．二者差别越大，预后越差。 （五）注视性质 1．中心注视－1°以内。 2．旁中心凹注视－1～3°。 3．黄斑注视－3～5°。 4．周边注视－5°以外。 （六）电生理研究 1．P-VEP： 弱视眼的VEP振幅降低，潜伏期延长，刺激双眼时振幅不明显增高。 2．P-VEP和P-ERG： 振幅降低，潜伏期延长。提示弱视眼的病理改变不仅在视中枢，视网膜的神经节细胞也受到影响，尤以分辨精细图形结构的X-细胞受损明显。 3．多导VEP地形图： 正常儿童双眼或单眼全视野刺激多导VEP呈对称分布；内斜视弱视眼有半视野刺激效应，分布非对称分布，其对侧眼亦为半视野刺激的效应；屈光参差性弱视的弱视眼与对侧眼的评价结果呈对称分布。 七、诊断 视力检查、屈光检查：屈光不正性弱视、屈光参差性弱视；眼位检查：斜视性弱视；外眼、屈光间质检查：形觉剥夺性弱视；注视性质检查：中心注视性弱视、旁中心注视性弱视。 （一）弱视筛查年龄 建议筛查开始年龄为1岁。1-3岁儿童采用眼底瞳孔反射照相法检查，发现高度屈光不正、屈光参差、斜视或屈光间质混浊等弱视危险因素。大于3岁儿童开始视力筛查。 （二）弱视诊断标准 对不同年龄儿童采用不同视力参考值的下限： 3 岁为 0.5 ， 4-5 岁为 0.6 ， 6-7 岁为 0.7 。如果幼儿视力低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力相差不足两行，但临床未发 现形成弱视相关的危险因素，诸如：单眼斜视、屈光参差、上睑下垂、屈光间质混浊，以及双眼高度屈光不正等因素，不宜诊断为弱视，可随访观察。 八、治疗 临床实践和动物试验证明，人类视觉系统的敏感期与猫、猴相比，开始较晚但持续时间长。视力发育在 2 岁以内为关键期， 2 ～ 5 岁为敏感期， 6 ～ 12 岁为可塑期， 12 岁以后不再发育。 在敏感期内存在角膜混浊、先天性或外伤性白内障、较长期遮盖一眼、屈光参差、高度远视和斜视，均可能引起不同程度的弱视，同时这个时期也是治疗弱视的最佳年龄。 （一） 矫正屈光不正 早期治疗先天性白内障和先天性完全性上睑下垂等视觉剥夺因素；正确的屈光检查及合理地配戴眼镜。 1．遮盖法：改变视环境，促进弱视眼使用、发育；单眼弱视，遮盖健眼；双眼弱视，双眼视力相差2行以上，交替遮盖。 2．压抑法：压抑健眼看近：健眼上阿托品并全部矫正，弱视眼过矫以利看近；压抑主眼看远：健眼上阿托品并过矫以便看近，弱视眼戴矫正镜片以便看远； 矫正屈光不正和遮盖是弱视治疗的两大支柱；在此基础上可以辅助其他方法，但是绝不能仅仅进行辅助治疗，忽视主要治疗方法。 （二） 弱视训练 弱视的疗效与治疗的年龄和注视性质有关，年龄越小，中心注视者，疗效越好，成人后则治愈无望。方法如下： 1．增视法（旁中心注视）： 训练黄斑注视能力、弱视眼有中心注视及旁中心注视两类、将旁中心注视转变为中心注视。 2．红色滤光片疗法（旁中心注视）： 黄斑中心凹仅含视锥细胞，由中心凹向周边移行，视锥细胞急骤减少，视杆细胞逐渐增多。视杆细胞对光谱的红色末端不敏感，红光下看不清，而视锥细胞则敏感，红光下可看清。可将旁中心注视眼转变为中心注视眼。 ，红光治疗的原理跟红色滤光片相同。 3．后像疗法（旁中心注视）： 原理：利用强光刺激黄斑周围的视网膜，产生后像，使旁中心注视点受到抑制，提高中心凹视力。 方法：后像镜照射30秒～1分钟后，产生后像。在亮环境中为正后像（中间点黑，周围亮），在暗环境中为负后像。配合手眼反射（令患儿指点注视目标，并将后像与视标重和）。 4．视觉刺激疗法（中心注视）： CAM 仪疗法（视生理刺激法），利用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源，来刺激弱视眼以提高视力，刺激仪的条栅可转动，使眼的视细胞在各个方向上都能接受不同空间频率条栅的刺激，患儿训练时可同时在塑料圆盘上描画。 5．精细作业（中心注视）： 穿珠器、插图板、描图册。 6．双眼视训练： 双眼视觉训练器，训练同时视、融合功能；立体描图册。 7．增视能系列训练软件： 同时视光盘、视觉刺激光盘、视觉精细光盘、融合视光盘、立体视光盘。 模仿CAM仪的视觉刺激，精细视觉如找数字找小动物。 弱视会影响双眼视觉功能，当视力达正常后可进行双眼视觉训练。 。 （三） 药物治疗 1．左旋多巴： 多巴胺是中枢递质儿茶酚胺和去甲肾上腺素的前体。左旋多巴易通过血-脑屏障，增加脑组织中多巴胺的浓度。弱视的发生可能与中枢神经系统缺乏多巴胺，加重了对弱视眼的抑制有关，补充了多巴胺，可缓解对弱视眼的抑制。 2．神经化学疗法： 目前这些研究仍处于动物实验阶段，对中枢神经递质和受体的研究有可能推动弱视的神经化学治疗。微量元素铜、锌与视网膜和视神经代谢关系密切，可对弱视患者视觉系统微量元素进行研究。 （四） 弱视并伴有斜视者的手术治疗 首先治疗弱视，待视力提高后再进行手术治疗。 （五） 弱视治愈的标准 1．视力≥ 1.0 ； 2．固视状态：偏心固视变为正常稳定的固视； 3．斜视治愈，拥有双眼视； 4．自觉症状消失。 （六）弱视治疗疗效的评价标准 1．无效：包括视力退步，不变或提高一行者； 2．进步：视力增进二行及二行以上者； 3．基本痊愈：视力恢复≥0.9者；痊愈：经过三年随访，视力保持正常者； 如有条件，应同时接受双眼视功能训练，以期恢复双眼单视。 （七） 弱视的复发 1．原因：家庭、患儿、环境。 2．防止措施： 保持双眼视力的平衡；坚持配戴眼镜；立体视的训练；眼位的矫正；坚持门诊随访。 九、结束语 弱视是儿童发育期的常见病。在视觉发育的可塑阶段，早期发现、早期治疗，绝大多数可以治愈。弱视诊断延误、治疗不当，将导致终生视力低下。对年幼儿童进行有效的弱视筛查，提高民族健康素质。