胆胰疾病的微创手术-ERCP病例分享

ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography,ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胆胰管疾病的金标准。随着微创技术的发展，目前ERCP是治疗胆胰良恶性疾病如胆胰管结石、肿瘤、胆胰管狭窄、阻塞性黄疸等首选的微创技术。

操作过程：经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。ERCP结合了内镜及X线技术，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），取石、支架置入等介入治疗。

优点：

体表无手术刀口、创伤小，住院时间缩短，恢复快，较传统手术费用低，深受患者欢迎。

适应症：1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。

3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。

4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。

当然，任何一个手术都会有风险，ERCP相关风险包括急性胰腺炎、乳头损伤、出血、穿孔等。但这些并发症一般均较轻微，经对症处理后均能好转，但也有个别患者并发症较重，这与患者本身的解剖结构、身体一般情况、就诊时间密切相关。

 老年人常有多种基础性疾病、脏器功能衰减、免疫力差等特点常导致临床经过凶险，甚至夺去老人生命。胆胰疾病在临床上本身就是比较复杂危重的疾病，对老年人来说更是雪上加霜。ERCP（逆行胰胆管造影术）是近年来流行的治疗胆胰疾病的微创介入手术，对老年人胆胰疾病有着得天独厚的优势。近期我科就成功收治了一位复杂胆道疾病的“百岁老人”。

老人为女性患者,97岁,因＂上腹部疼痛3天＂入院，有后背部放射痛，来我院检查示有肝功能受损，故检查全腹部CT提示胆囊结石，胆总管多发结石伴胆道系统扩张，直径达3cm（正常为0.6-0.8cm），其中较大一枚结石达1.2*1.5cm。同时检查发现患者有肝左叶萎缩、两侧附件区占位、脊柱侧弯、心脏瓣膜钙化、两下肺肺大泡等复杂的其它脏器病变。诊断较为明确：胆总管多发结石伴感染；胆囊结石。针对这样的患者传统手术治疗肯定是不考虑了，因为患者根本不能耐受，但胆道多发结石、胆道感染可引起胆道的堵塞、阻塞性黄疸进而引起肝功能衰竭，有很高的死亡率，内科输液保守治疗肯定是不行的。在既往该类患者是否能存活下来可能只能靠“天意”了，但现在我们凭着先进的内镜技术为患者成功进行了ERCP手术，在患者胆道内置入了一根救命的胆道支架，从而疏通了胆道，为患者实现了“带石”生存。（见图1、图2）   

图1：扩张的胆总管内可见多枚结石          图2：内镜下置入的胆道支架

   ERCP全称逆行胰胆管造影术，是在内镜技术基础上发展而来的胆胰微创技术，对患者来说该手术就像是做了个胃镜，但对医务工作者来说可要比做胃镜复杂的多。首选我们需要将十二指肠镜经患者口腔-胃-十二指肠到达十二指肠降部的十二指肠乳头（也就是胆胰管开口的地方），然后选择性插管至胆总管，必要时在十二指肠乳头切一个0.5cm的切口，从而顺利地进入胆道，可行取石、鼻胆管置入、胆道支架置入等操作。ERCP术可用以治疗化脓性胆管炎、胆管结石、胆管狭窄、胆道肿瘤、各种原因引起的梗阻性黄疸等等。整个手术微创、可视、术后一天即可下地活动，住院3-5天就可出院，术后恢复快。它腹壁无切口，故避免了开腹手术的痛苦及并发症，且能迅速缓解症状，缩短住院时间，可大大减轻病人的病痛程度及经济负担。由于该手术对患者来说就像是做了个胃镜，因此对能耐受胃镜的患者均能行该项手术，从而放宽了该手术的年龄限制，对老年性患者是个很好的选择。