杨尹默教授：发挥多学科优势，改善胰腺癌诊治效果

文章转载自：医悦汇

编者按：胰腺癌是一种恶性程度非常高的肿瘤，总体5年生存率仅11%，其相关死亡率在所有恶性肿瘤中位居第四位，是当之无愧的“癌中之王”。手术切除是胰腺癌最重要的治疗手段。

然而，由于胰腺癌缺乏特异性临床表现，难以在疾病早期引起重视，因此初诊时大部分患者已经发生远处转移或侵犯胰周大血管，只有约25%的患者能够进行手术治疗，这是导致胰腺癌总体治疗效果不理想的最重要原因。提高胰腺癌的早期诊断率、在保障手术安全性的前提下进一步提高手术切除率、积极的围手术期化疗、通过肿瘤基因检测明确胰腺癌驱动突变并指导靶向免疫治疗，是进一步改善胰腺癌患者预后的关键措施。

近20年来，随着手术技术的提高、医疗器械/抗肿瘤药物的发展和综合治疗理念的进步，有机会接受根治性切除的胰腺癌患者的预后得到了显著改善，其中早期胰腺癌（未累及周围血管且无淋巴结转移）的患者根治术后5年生存率可达40%左右，全部患者根治术后5年生存率约为25%左右。可见早期诊治、接受根治性切除手术的话，还是有相当比例的胰腺癌患者能够获得治愈机会的。

今年的世界胰腺癌日，我们邀请北京大学第一医院院长、中华医学会外科学分会胰腺外科学组副组长、全国著名胰腺外科专家杨尹默教授为我们介绍近年来胰腺癌外科治疗领域取得的进展。

访谈嘉宾

杨尹默 教授

北京大学第一医院院长

美国外科学院会员（FACS）

中华医学会外科学分会胰腺学组副组长

北京医学会外科学分会常委

北京医学会肿瘤学分会常委

1、根治术后辅助治疗有利于改善患者预后

绝大多数胰腺癌患者尽管实施了手术切除，最终仍然会发生局部复发或远处转移。北京大学第一医院总结过去10年数据显示，约41%的胰腺癌患者根治术后出现远处转移，这部分患者的生存时间明显比没有发生转移的患者更短，其中是否完成术后辅助化疗是影响远处转移和术后生存时间的关键因素。国内外大量临床研究结果明确证实术后辅助化疗能够延长胰腺癌患者术后生存时间，不论分期早晚，所有分期的胰腺癌患者均能够从辅助化疗中获益，对于局部根治效果不理想或局部分期较晚的患者，还应进行术后辅助放疗（即联合放化疗）。

目前国内外相关指南均明确指出，辅助（放）化疗是所有胰腺癌患者术后必须进行的治疗手段。北京大学第一医院的回顾性数据结果也证实，术后进行辅助化疗的胰腺癌患者，其生存时间较未进行辅助化疗的患者明显延长；同时数据表明完成足疗程化疗（即进行约6个月的化疗）的患者预后改善更明显，而接受不同辅助化疗方案患者之间的生存差异并不明显，术后开始化疗的时间也并不明确影响患者预后。总之，即使早期胰腺癌，根治术后也建议进行足疗程的化疗，临床医生可以根据患者术后的恢复情况和化疗耐受情况，选择合理的化疗开始时间（一般在术后1~2个月之内开始）和化疗方案，尽量完成6个月甚至更长时间的辅助化疗才能为胰腺癌患者带来最大的生存获益。

2、术前新辅助治疗提高胰腺癌患者的切除率、改善部分患者生存

新辅助治疗即在手术治疗前先通过化疗或放化疗等手段控制肿瘤发展，然后再进行根治性手术治疗。术前治疗的主要目的是消灭可能存在的微小转移病灶，改善手术治疗效果，新辅助治疗期间肿瘤缩小也有助于提高根治性切除率，研究显示新辅助治疗后淋巴结转移的发生率显著降低，因此有助于改善部分患者的长期生存率。

目前对新辅助治疗在早期可切除胰腺癌中的应用价值仍存在争议。可以确定的是，新辅助治疗能够显著提高累及血管的交界可切除胰腺癌患者的生存时间。2020年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组与中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会联合发布了我国胰腺癌新辅助治疗指南。其中明确指出，对于交界可切除及局部进展期胰腺癌，均建议行进行术前新辅助治疗；对可切除胰腺癌，一般优先考虑手术治疗，但对其中存在高危因素的患者，如糖类抗原19-9（CA19-9）明显升高、肿瘤巨大、区域淋巴结大、体重明显下降、疼痛症状明确等，则优先推荐进行新辅助治疗。

3、微创治疗有利于促进患者术后恢复

根治性手术切除是胰腺癌最主要的治疗手段，是患者长期生存的基础。近年来，随着外科腹腔镜和机器人技术的发展，胰腺癌微创手术技术已经成熟，接受微创手术的患者术后恢复时间明显缩短，接受辅助治疗的比例也明显增加。

Da Vinci手术机器人系统

与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有切口小、视野清、患者出血少、恢复快的优势，已逐渐成为21世纪外科学发展的主旋律。机器人辅助手术则是通过计算机控制系统实施复杂的微创精准外科手术，其优势在于手术器械更为灵活、具有三维高清立体视觉、手眼协调、能够自动过滤掉手部颤动等，使手术操作更为精准，更有利于患者术后恢复。目前大量临床研究结果显示，腹腔镜或机器人手术在减少手术创伤、促进患者术后恢复的前提下，在手术安全性和肿瘤根治效果上能够取得与传统开放手术完全一致的效果，总体而言有利于胰腺癌患者的治疗。目前胰体尾癌的根治性手术主要采用微创手术手段，而胰头癌的微创手术更多应用于相对早期的患者。在美国，机器人与腹腔镜胰腺手术的开展比例基本相同，而在我国，由于机器人手术发展时间较短，目前仅有部分医院开展，仍以腹腔镜手术为主，但机器人手术治疗胰腺癌的例数增长迅速，未来很快会成为胰腺癌微创手术治疗的主力军。

4、血管切除重建技术有利于提高肿瘤切除率

早期的研究认为，胰腺肿瘤侵犯腹腔大血管是手术治疗的禁忌证，主要原因在于术后并发症和死亡率明显增加，同时术后生存改善并不明显。近年来，随着手术技术的进步，联合腹腔大血管切除重建的胰腺癌根治手术逐渐打破了这一禁忌，手术安全性大大增加。临床实践证实，通过联合血管切除重建，胰腺癌患者的手术切除率和生存率大幅提高，尤其生命质量明显改善。

除了技术进步保障了手术安全性之外，系统治疗的进步和新辅助治疗理念也进一步提高的血管受累患者的生存时间。目前，对于有血管侵犯的胰腺肿瘤，我们会积极进行术前新辅助治疗，主要是联合方案的化疗，甚至同步放化疗，在治疗有效的基础上，再进行手术根治。必要时进行联合血管切除重建的整体切除，即将肿瘤连同受侵犯的血管一起切除，然后再进行血管重建，这样可以最大限度减少癌细胞的残留和术中播散，从而大同提高手术的切除率和远期根治效果。

5、多学科合作诊疗模式（MDT）有利于提高患者生存率

由于胰腺癌治疗手段多样化、单一治疗手段不理想、肿瘤异质性明显，单一学科难以满足患者诊治需求，需要进行多学科合作诊疗。临床工作中，对胰腺癌患者的诊疗过程需要解决的问题包括：

1、初诊时判断肿瘤性质，即是否考虑胰腺癌；

2、需要个体化评估并制定手术规划；

3、术前是否应行新辅助治疗；

4、新辅助治疗后效果评估、手术治疗时机把握、手术后辅助治疗评估等；

5、怀疑复发、转移时进行诊断，制定随访/治疗方案，随访/治疗期间定期进行疗效评估等等。

单一学科无法满足胰腺癌患者整个治疗阶段的需求，也无法为患者提供个体化、精准诊疗策略。多学科合作诊疗模式（MDT）能够集多科协作优势，为患者提供精准评估，依据循证医学证据，制定全面且个体化的诊疗方案，已经成为了肿瘤治疗的新模式。研究显示MDT模式更有助于提高患者依从性，充分发挥各学科优势，从而提高胰腺癌患者的生存率。根据不同患者的诊治需要，MDT团队成员一般由胰腺外科、肿瘤化疗科、放疗科、医学影像科、介入治疗科、核医学科、病理科等不同专业的专家团队组成。

北京大学第一医院胰腺肿瘤MDT团队

综上所述，胰腺癌是一种全身性疾病，外科手术切除仍是胰腺癌患者长期生存的基础。随着外科进入微创外科时代，腹腔镜手术和机器人手术都已经在胰腺癌的诊断和治疗中得到应用，并具有微创优势。另外，MDT已成为目前肿瘤治疗的新模式，有助于更充分地结合各科优势，运用化疗、免疫治疗等综合治疗手段，提高胰腺癌的治疗效果。