Christian原创：渐冻药绝密档案之熊去氧胆酸

熊去氧胆酸

熊去氧胆酸是一种亲水性胆酸——中药熊胆中的主要成分，是目前治疗原发性胆汁性肝硬化主要的、也是唯一通过美国FDA审批的药物，还被广泛用于治疗包括原发性硬化性胆管炎和进行性家族性肝内胆汁淤积等在内的胆汁淤积型肝脏疾病。熊去氧胆酸及其衍生化合物牛磺酸熊去氧胆酸，可以通过稳定线粒体内膜、调控细胞凋亡途径上游靶标的表达、抑制细胞凋亡途径最上游的半胱天冬酶的激活等作用来抑制细胞凋亡，尽管其具体的作用机理尚不十分清楚。北京大学第三医院神经内科王丽平

熊去氧胆酸所具有的抗细胞凋亡、免疫调节和抗氧化等作用可能被用于治疗ALS，但是用于治疗肝脏疾病的熊去氧胆酸胶囊或片剂含有酸性晶体，在酸性环境中溶解度极低，最终只能在小肠中经被动的非离子扩散被稀释和吸收，而且大部分会在肝脏中与甘氨酸或牛磺酸结合后随胆汁排出，因此很难进入中枢神经系统。后来开发的熊去氧胆酸口服增溶剂型可以克服这些缺点，使熊去氧胆酸可以高效地进入到脑脊液中，为其治疗ALS创造了机遇。早先的一项来自明尼苏达大学医学院的研究结果显示，口服剂型的熊去氧胆酸可以通过血脑屏障进入ALS患者的脑脊液中。

熊去氧胆酸治疗ALS的III期临床试验起始于2005年3月，结束于2007年7月，试验为单中心、双盲、随机、交叉分组、安慰剂对照。共有80位ALS患者参加了试验，应试患者需满足以下条件：年龄>=20岁；发病=<5年；Appel量表指数在40~120之间；肺功能>=30%；可能或确定的散发性ALS患者。试验设计为交叉分组：先经过1个月的导入期；然后A组服药3个月，每天服用3.5克熊去氧胆酸/140毫升，B组服用安慰剂；之后为1个月的洗脱期；然后进行交叉——A组服用安慰剂，B组服药。

对于这样的小样本数量临床试验，采用交叉分组相对于传统的平行分组的一个主要优势是，交叉分组方案可以尽可能地减小应试患者人群内部的系统误差。研究者采用交叉分组的另一个原因是出于医学伦理考虑——通俗地讲，就是阳光普照、来者有份儿，任何一个参加试验的应试患者都可以接受熊去氧胆酸的治疗。当然，这是建立在确信熊去氧胆酸对ALS患者具有正效果的基础上的——如果熊去氧胆酸对ALS患者具有负效果，那么到头来谁也跑不掉。

在80位ALS应试患者中，最后A组有13位、B组有6位患者最终完成了试验；完成试验的应试患者共有19位，不足起始时人数的四分之一。应试患者极高流失率的原因包括：不符合统计分析条件，失去联系，不能按时随访，病情迅速恶化和因不良反应退出试验等。主要的不良药物反应均为消化道反应，包括腹痛、神经性厌食、腹泻和呕吐等。研究者认为应试患者基本上可以耐受熊去氧胆酸，但是患有急性胆囊炎或胆管阻塞等肝胆疾病的ALS患者，使用熊去氧胆酸时应抱有特别谨慎的态度，遵医嘱服用。

在8个月的试验期内，应试患者共接受了4次终点事件检测。该项III期临床试验的结果显示，应试患者ALS病情指数和肺功能的变化，在熊去氧胆酸服药组和安慰剂对照组之间没有显著差异，说明熊去氧胆酸对治疗ALS无效。但是和对照相比较，熊去氧胆酸服药组应试患者Appel量表指数下降减缓了1.17点/月，说明熊去氧胆酸在该检测指标上可以减缓ALS应试患者的病情发展速率。在抽检的应试患者的脑脊液中均检测出了熊去氧胆酸的含量。

研究者也承认，这是一项总体质量较差、可信度较低的临床试验，根本无法得出确定的结论；除了应试患者人数较少、熊去氧胆酸服药时间较短和终点事件检测时间点较少等显而易见的因素外，最主要的问题就是极高的应试患者流失率。研究者在报告中指出，导致大量应试患者纷纷退出试验的一个主要原因是因为这些患者的病情发展加快，因此不愿意再继续服药。同时，本着诚实的态度，研究者也强调了16名应试ALS患者服用熊去氧胆酸后病情发展显著加快（大于8点/月），而这些患者的试验数据被最终排除在统计结果之外！因此，综合考虑以上两点的话，熊去氧胆酸在该项III期临床试验中对ALS的疗效肯定会更加悲观。

该项临床试验未在美国FDA登记，熊去氧胆酸使用在ALS治疗上也未经过美国FDA批准；其研究结果于2012年发表在《韩国医学杂志》上。

牛磺酸熊去氧胆酸

相比较熊去氧胆酸，对牛磺酸熊去氧胆酸的研究就要多得多。牛磺酸熊去氧胆酸也是一种亲水性胆酸，是熊去氧胆酸在人体肝脏中与牛磺酸相结合的内源性产物，被广泛用于治疗慢性胆汁淤积型肝脏疾病及胆结石等。牛磺酸熊去氧胆酸还在帕金森症、亨廷顿症、阿尔茨海默症、缺血性和出血性脑卒中等疾病的动物模型中展现出神经保护功能，相关体内和体外试验都显示出牛磺酸熊去氧胆酸在以细胞凋亡为病理特征的急性和慢性退行性神经病变中的抗细胞凋亡作用——牛磺酸熊去氧胆酸的这些特性暗示其可能被用于治疗ALS。

牛磺酸熊去氧胆酸治疗ALS的II期临床试验为慈善组织资助，非商业组织行为。试验开始于2008年6月，结束于2012年4月，为三中心、双盲、随机、平行分组、安慰剂对照。共有34位ALS患者参加了试验，其中29位应试患者（15位牛磺酸熊去氧胆酸服药组和14位安慰剂对照组）最终完成了试验。应试患者需满足以下条件：年龄18~75岁；发病=<1.5年；肺功能>=75%；服用利鲁唑；四肢起病；可能或确定的ALS患者。试验方案为：先经过3个月的导入期；然后应试患者服药1年，每天2次、每次1克牛磺酸熊去氧胆酸；每1.5个月进行一次病情监测。

该项临床试验的主要终点事件为药物响应者（对比导入期，ALS病情指数的变化斜率改善至少15%）的百分比，次要终点事件包括和安慰剂对照相比较的疗效（ALS病情指数和肺功能等的变化）、应试患者生存期和不良反应等。试验结果显示，牛磺酸熊去氧胆酸可以被应试ALS患者耐受，不良反应在两组之间没有显著差异；主要的不良药物反应均为消化道反应，其发生几率与以往牛磺酸熊去氧胆酸治疗肝胆疾病的临床试验中相仿。

在该项III期临床试验的疗效结果中，药物响应者百分比为：服药组87%，对照组43%（P=0.021）；在试验结束时，相对基线校正后的ALS病情指数为：服药组23.3，对照组16.3（P=0.007）；说明牛磺酸熊去氧胆酸可能延缓ALS患者的病情发展。就ALS病情指数的4个分项：下肢运动、上肢运动和呼吸功能的变化在两组之间没有显著差异；而对于球部功能的病情发展而言，服药组显著慢于对照组。但是肺功能的变化在两组之间没有显著差异。在试验结束后66周的随访结果显示，应试患者的平均生存期为：服药组65.7周，对照组61.1周。经过换算，联合服用利鲁唑和牛磺酸熊去氧胆酸1年可以延缓ALS患者病情发展约4~5个月。

该项研究成果于2015年发表在《欧洲神经学杂志》上。

从以上两项临床试验的结果来看，牛磺酸熊去氧胆酸对ALS的疗效似乎比熊去氧胆酸更乐观一些。在美国FDA的临床试验数据库中，针对治疗ALS尚没有任何熊去氧胆酸的临床试验做过登记，但是已经登记了4项牛磺酸熊去氧胆酸的临床试验；这么看来，应用牛磺酸熊去氧胆酸治疗ALS的临床研究似乎更活跃一些。这4项临床试验的基本情况如下：

1、意大利IRCCS基金会卡洛贝斯塔神经学研究所（上述）

2、意大利Humanitas公司

试验周期为2019年2月22日至2021年6月30日，试验设计为多地、双盲、随机、平行分组、安慰剂对照、联合使用利鲁唑和牛磺酸熊去氧胆酸的III期临床试验，为上述1的后继临床试验。将有440位应试ALS患者参加，患者要求发病<=1.5年，体重40公斤以上，肺功能>=70%，不使用呼吸机，吞咽无障碍（ALS病情指数分项为满分），服用利鲁唑但不使用依达拉奉，无胆囊疾病。试验方案为3个月的导入期后，每天饭后10~15分钟内服用牛磺酸熊去氧胆酸胶囊2次，每次1克，共服药1.5年；每3个月监测一次终点事件指标，包括响应人数、存活期、ALS病情指数、肺功能等生理指标，及神经纤维水平等分子指标。

3、美国Amylyx公司

试验周期为2017年6月22日至2019年12月，试验设计为多地、双盲、随机、安慰剂对照的II期临床试验，旨在考察联合使用牛磺酸熊去氧胆酸和苯基丁酸对ALS患者的安全性、以及能否延缓病情的发展。共有132位应试ALS患者参加，患者要求发病<=1.5年，肺功能>=60%，服用利鲁唑与否均可，无胆囊疾病或肝功能低下。试验方案为每天服药2次，每次服用牛磺酸熊去氧胆酸1克和苯基丁酸3克，共服药6个月；检测的终点事件指标包括不良反应、存活期、ALS病情指数变化、肺功能等生理指标，及血液检测和医学影像等细胞分子指标。

4、美国Amylyx公司

试验周期为2018年3月29日至2020年1月1日；该项临床研究是上述3的后继试验，旨在考察联合使用牛磺酸熊去氧胆酸和苯基丁酸后对ALS患者的长期安全性和疗效，因此试验设计为多地、非盲、单组的II期临床试验。监测对象为上述3中服药的应试患者，检测的终点事件包括长期不良反应、ALS病情指数、肺功能、住院次数、胃造瘘情况和气切情况等。

甘氨酸熊去氧胆酸

熊去氧胆酸仅占人体总胆酸排出量的4%；前面提到过，熊去氧胆酸在肝脏中被转化为牛磺酸熊去氧胆酸和甘氨酸熊去氧胆酸，而后者的转化量远远大于前者。研究显示，牛磺酸熊去氧胆酸和甘氨酸熊去氧胆酸具有和熊去氧胆酸相同的神经保护作用，因此一个葡萄牙的研究组将治疗ALS的临床前试验聚焦在甘氨酸熊去氧胆酸上。

该项研究使用了一个ALS的细胞模型，即过表达人类SOD1G93A突变基因的运动神经元样细胞系NSC-34，而它是由小鼠的成神经细胞瘤细胞和分化自小鼠干细胞的运动神经元杂交而来。体外试验结果显示，当用甘氨酸熊去氧胆酸处理NSC-34时，NSC-34的ALS病理表型发生了变化：细胞质中的SOD1包涵体减少了，线粒体损伤减少了，半胱天冬酶-9的激活及细胞凋亡都下降了；细胞外的硝酸盐浓度下降了，金属蛋白酶-9的激活减少了。这些结果说明甘氨酸熊去氧胆酸可能被用来保护运动神经元、延缓ALS的病情发展。

说不定哪天，甘氨酸熊去氧胆酸也和熊去氧胆酸及牛磺酸熊去氧胆酸一起，加入到延缓ALS病情发展的战队中。