手术后胸痛
2019年05月17日 8416人阅读 返回文章列表
胸外科手术针对的疾病主要包括肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、胸壁畸形等，这些手术因范围广、创伤大，是术后疼痛最严重的外科手术。有研究报道，即使采用电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS），仍有78%的术后患者存在中至重度疼痛：其中27%为中度疼痛，34%为重度疼痛，17%为极重度疼痛[1]。58%的开胸手术患者出院后1个月仍有中至重度疼痛[2]
胸外科患者术后疼痛较严重、很常见且情况复杂，包含了炎症性疼痛、躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛等急性和慢性疼痛。然而，文献[4]报道显示仅有不足50%的术后患者能得到充分镇痛。术后疼痛不仅给患者带来极大痛苦，还可导致呼吸循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变以及肺不张、肺炎、低氧血症、高碳酸血症等并发症，甚至造成慢性疼痛，严重影响患者的治疗效果、功能恢复和生活质量[5]。因此有效、规范化的疼痛管理至关重要
一、疼痛分类
(1) 根据疼痛的持续时间，可以分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指在短期内（3个月以内）存在的疼痛；慢性疼痛是指一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者为慢性疼痛，多为持续存在3个月以上的疼痛[6]。
(2) 根据疼痛的严重程度，可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。
(3) 根据疼痛的神经生理学机制可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛及混合性疼痛三类，伤害感受性疼痛直接由伤害性刺激引起，与组织损伤或炎症反应有关，而后者由神经系统原发性损害和功能障碍所激发或引起疼痛。
(4) 根据疼痛的部位可以分为：手术后躯体痛（伤口痛），为手术中所用器械直接损伤和波及的部位所引起的疼痛；手术后内脏痛（牵涉痛），为胸腔手术损伤内脏组织所引起的疼痛[7]。
二、胸外科围手术期常见疼痛原因
胸外科围手术期疼痛常见原因包括：手术创伤、留置引流管、肋间神经损伤或压迫、胸膜受损、焦虑或紧张等情绪、术后体位不适等[16]。胸外科手术造成的包括手术切口刺激和炎症因子刺激在内的伤害性刺激，可激活外周和中枢神经的痛觉敏化，进而造成患者术后急性疼痛。急性疼痛若没有控制好，可引起外周神经末梢致敏、中枢神经致敏和神经调节功能下降，部分患者可能发展为慢性疼痛[5]
4 术后疼痛管理
术后镇痛对于促进患者术后尽早恢复、降低术后并发症发生率是十分重要的。
4.1 疼痛管理目标[17]
（1）安全、持续、有效镇痛；（2）无或仅有可忍受的轻度不良反应；（3）最佳的躯体和心理、生理功能，最高的患者满意度；（4）利于患者术后康复，改善患者生活质量。
4.2 术后镇痛原则
推荐患者采用预防性或按时、按需镇痛[18-19]，以达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应。多模式镇痛方案的重要原则是非甾体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）为术后镇痛基础用药，尽量减少阿片类药物的使用，以减少阿片类药物引起的不良反应如肠麻痹等。
按时镇痛：根据药物代谢时间按时给药，维持平稳有效的镇痛血药浓度，减轻患者的疼痛[20]。在规定时间段内，评估患者疼痛程度并给予有效的镇痛方案。
按需镇痛：根据个体差异，依照患者需求，给予个性化的镇痛方案。现在多建议将按时镇痛与按需镇痛相结合，即持续给予小剂量镇痛，按患者需要追加镇痛药物。
预防性镇痛：手术创伤和术后炎症反应会导致患者中枢及外周痛觉敏化[21]，预防性镇痛即从术前到术后一段时期，采用持续的、多模式的镇痛方案进行预防性镇痛，实现长时间覆盖术前、术中和术后的有效镇痛，从而减少手术应激和痛觉敏化。推荐选择可以通过血脑屏障的药物用于预防性镇痛。
4.3 术后镇痛方案
4.3.1 主要镇痛方式
胸外科手术术后常用的镇痛方式主要包括：（1）全身镇痛，如口服镇痛药、静脉注射镇痛［包括患者静脉自控镇痛（patientcontrolledintravenousanalgesia，PCIA）］、肌肉注射镇痛等；（2）局部镇痛，如局部浸润麻醉镇痛、外周神经阻滞（包括肋间神经阻滞）、硬膜外镇痛等。各种镇痛模式均有其优缺点。静脉镇痛效果优于肌肉注射镇痛，但静脉镇痛恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率高，肌肉注射镇痛的患者术后烦躁发生率高[22]。口服镇痛药和静脉自控镇痛的操作简单易行、安全、副作用小，不影响患者活动为其独特优势，但因患者的个体差异大及全身影响，难以达到稳定而适当的血药浓度[23-24]。局部浸润镇痛不经全身给药，不仅能够提供良好的镇痛效果，还能减少全身用药带来的不良反应，减少儿茶酚胺类的释放，从而为伤口愈合提供更好的血液灌注和氧供，但存在反复进行额外有创操作的问题[25]。外周神经阻滞可有效阻滞疼痛的传入途径，减少中枢敏感化的形成，可减少患者对阿片类药物的需求及其相关副作用，对机体病理生理影响小，但在临床上广泛推广存在问题[26]。硬膜外镇痛将局部麻醉药注入硬膜外腔，抑制交感神经系统兴奋，有效调节细胞因子平衡，抑制炎性反应，进一步降低总体阿片类药物用量，但其可引起硬膜外血肿、全脊髓麻醉和硬膜外腔感染等并发症，限制了其在临床上的应用[27]。故临床上常采用多模式镇痛方案。
4.3.2 多模式镇痛
多模式镇痛一方面是指镇痛方法的联合，包括PCIA、口服用药、静脉注射、肌肉注射等全身性使用镇痛药物的方法与局部浸润麻醉、外周神经阻滞、胸椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞麻醉等局部镇痛方法的联合使用。多模式镇痛可减少术后阿片类镇痛药物的用量，增强镇痛效果，缩短住院日。PCIA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击（弹丸）剂量及时控制爆发痛，并有用药个体化、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用的方法，适用于术后中至重度疼痛[28]。该模式虽无严重并发症及明显创伤，但其镇痛药物存在恶心、呕吐、血流动力学不稳定和潜在依赖性的风险。在镇痛模式中，外周神经阻滞、胸椎旁神经阻滞和硬膜外镇痛为目前有效的镇痛方法，但均需麻醉医生行有创操作。
多模式镇痛另一方面是指镇痛药物的联合，包括阿片类药物、NSAIDs、对乙酰氨基酚及抗神经病理性疼痛药物等的联合使用。但如何联合能够达到最佳镇痛效果和最少不良反应，目前还无定论。。
4.3.3 其他镇痛方案
其他非药物镇痛方案包括：物理治疗（冷疗、热疗、休闲治疗、超声治疗、矫正治疗）、综合治疗（按摩、针灸、音乐疗法）、心理学治疗（认知行为治疗、想象疗法）、神经刺激疗法（经皮神经电刺激、外周神经刺激）[29]。以上干预措施的实施必须考虑已有诊断和合并疾病，并且需要仔细评估不良反应。
胸外科患者术后疼痛较严重、很常见且情况复杂，包含了炎症性疼痛、躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛等急性和慢性疼痛。然而，文献[4]报道显示仅有不足50%的术后患者能得到充分镇痛。术后疼痛不仅给患者带来极大痛苦，还可导致呼吸循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变以及肺不张、肺炎、低氧血症、高碳酸血症等并发症，甚至造成慢性疼痛，严重影响患者的治疗效果、功能恢复和生活质量[5]。因此有效、规范化的疼痛管理至关重要
一、疼痛分类
(1) 根据疼痛的持续时间，可以分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指在短期内（3个月以内）存在的疼痛；慢性疼痛是指一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者为慢性疼痛，多为持续存在3个月以上的疼痛[6]。
(2) 根据疼痛的严重程度，可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。
(3) 根据疼痛的神经生理学机制可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛及混合性疼痛三类，伤害感受性疼痛直接由伤害性刺激引起，与组织损伤或炎症反应有关，而后者由神经系统原发性损害和功能障碍所激发或引起疼痛。
(4) 根据疼痛的部位可以分为：手术后躯体痛（伤口痛），为手术中所用器械直接损伤和波及的部位所引起的疼痛；手术后内脏痛（牵涉痛），为胸腔手术损伤内脏组织所引起的疼痛[7]。
二、胸外科围手术期常见疼痛原因
胸外科围手术期疼痛常见原因包括：手术创伤、留置引流管、肋间神经损伤或压迫、胸膜受损、焦虑或紧张等情绪、术后体位不适等[16]。胸外科手术造成的包括手术切口刺激和炎症因子刺激在内的伤害性刺激，可激活外周和中枢神经的痛觉敏化，进而造成患者术后急性疼痛。急性疼痛若没有控制好，可引起外周神经末梢致敏、中枢神经致敏和神经调节功能下降，部分患者可能发展为慢性疼痛[5]
4 术后疼痛管理
术后镇痛对于促进患者术后尽早恢复、降低术后并发症发生率是十分重要的。
4.1 疼痛管理目标[17]
（1）安全、持续、有效镇痛；（2）无或仅有可忍受的轻度不良反应；（3）最佳的躯体和心理、生理功能，最高的患者满意度；（4）利于患者术后康复，改善患者生活质量。
4.2 术后镇痛原则
推荐患者采用预防性或按时、按需镇痛[18-19]，以达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应。多模式镇痛方案的重要原则是非甾体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）为术后镇痛基础用药，尽量减少阿片类药物的使用，以减少阿片类药物引起的不良反应如肠麻痹等。
按时镇痛：根据药物代谢时间按时给药，维持平稳有效的镇痛血药浓度，减轻患者的疼痛[20]。在规定时间段内，评估患者疼痛程度并给予有效的镇痛方案。
按需镇痛：根据个体差异，依照患者需求，给予个性化的镇痛方案。现在多建议将按时镇痛与按需镇痛相结合，即持续给予小剂量镇痛，按患者需要追加镇痛药物。
预防性镇痛：手术创伤和术后炎症反应会导致患者中枢及外周痛觉敏化[21]，预防性镇痛即从术前到术后一段时期，采用持续的、多模式的镇痛方案进行预防性镇痛，实现长时间覆盖术前、术中和术后的有效镇痛，从而减少手术应激和痛觉敏化。推荐选择可以通过血脑屏障的药物用于预防性镇痛。
4.3 术后镇痛方案
4.3.1 主要镇痛方式
胸外科手术术后常用的镇痛方式主要包括：（1）全身镇痛，如口服镇痛药、静脉注射镇痛［包括患者静脉自控镇痛（patientcontrolledintravenousanalgesia，PCIA）］、肌肉注射镇痛等；（2）局部镇痛，如局部浸润麻醉镇痛、外周神经阻滞（包括肋间神经阻滞）、硬膜外镇痛等。各种镇痛模式均有其优缺点。静脉镇痛效果优于肌肉注射镇痛，但静脉镇痛恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率高，肌肉注射镇痛的患者术后烦躁发生率高[22]。口服镇痛药和静脉自控镇痛的操作简单易行、安全、副作用小，不影响患者活动为其独特优势，但因患者的个体差异大及全身影响，难以达到稳定而适当的血药浓度[23-24]。局部浸润镇痛不经全身给药，不仅能够提供良好的镇痛效果，还能减少全身用药带来的不良反应，减少儿茶酚胺类的释放，从而为伤口愈合提供更好的血液灌注和氧供，但存在反复进行额外有创操作的问题[25]。外周神经阻滞可有效阻滞疼痛的传入途径，减少中枢敏感化的形成，可减少患者对阿片类药物的需求及其相关副作用，对机体病理生理影响小，但在临床上广泛推广存在问题[26]。硬膜外镇痛将局部麻醉药注入硬膜外腔，抑制交感神经系统兴奋，有效调节细胞因子平衡，抑制炎性反应，进一步降低总体阿片类药物用量，但其可引起硬膜外血肿、全脊髓麻醉和硬膜外腔感染等并发症，限制了其在临床上的应用[27]。故临床上常采用多模式镇痛方案。
4.3.2 多模式镇痛
多模式镇痛一方面是指镇痛方法的联合，包括PCIA、口服用药、静脉注射、肌肉注射等全身性使用镇痛药物的方法与局部浸润麻醉、外周神经阻滞、胸椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞麻醉等局部镇痛方法的联合使用。多模式镇痛可减少术后阿片类镇痛药物的用量，增强镇痛效果，缩短住院日。PCIA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击（弹丸）剂量及时控制爆发痛，并有用药个体化、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用的方法，适用于术后中至重度疼痛[28]。该模式虽无严重并发症及明显创伤，但其镇痛药物存在恶心、呕吐、血流动力学不稳定和潜在依赖性的风险。在镇痛模式中，外周神经阻滞、胸椎旁神经阻滞和硬膜外镇痛为目前有效的镇痛方法，但均需麻醉医生行有创操作。
多模式镇痛另一方面是指镇痛药物的联合，包括阿片类药物、NSAIDs、对乙酰氨基酚及抗神经病理性疼痛药物等的联合使用。但如何联合能够达到最佳镇痛效果和最少不良反应，目前还无定论。。
4.3.3 其他镇痛方案
其他非药物镇痛方案包括：物理治疗（冷疗、热疗、休闲治疗、超声治疗、矫正治疗）、综合治疗（按摩、针灸、音乐疗法）、心理学治疗（认知行为治疗、想象疗法）、神经刺激疗法（经皮神经电刺激、外周神经刺激）[29]。以上干预措施的实施必须考虑已有诊断和合并疾病，并且需要仔细评估不良反应。
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