髋关节镜手术治疗髋关节疾病

髋关节镜技术使用关节镜器械进行检查和手术的微创技术，关节镜既是一种微创检查手段，能够“眼见为实”的看到损伤，确定损伤部位和损伤程度，同时关节镜器械可以直达病损部位，实施微创手术修复。 同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋

概述

1931年Burman首先介绍了髋关节镜的概念，1971年Gross报道用关节镜治疗先天性髋关节脱位，髋关节镜这一概念才在北美文献中再次出现.20世纪80年代初期，有零星的文献报道关于髋关节镜的临床应用.近几年应用关节镜治疗髋关节疾病的报道逐渐增多并引起了人们的广泛关注.手术相关解剖见下图

适应症

髋关节游离体、盂唇撕裂、髋臼或股骨头软骨病变、股骨头缺血性坏死、圆韧带断裂或撞击、髋臼发育不良、滑膜疾病、胶原病（如类风湿关节炎或系统性红斑狼疮伴撞击性滑膜炎）、结晶性髋关节病（如痛风、假性痛风）、关节囊挛缩症（如Ehers-Danlos综合征）、滑膜软骨瘤病、血液疾病、感染、全髋关节成形术后异物取出（隐性感染的诊断，关节内钢丝或骨水泥异物的取出）、创伤后疾病（脱位、Pipkin骨折）、骨性关节炎、关节外疾病和顽固性髋关节痛，均可进行关节镜手术检查和治疗.有外伤史的病人更适合于关节镜诊治.伴有绞锁、刺痛等症状的病人，较单纯关节疼痛或因疼痛而活动受限的病人更适合于做镜下关节清理术.长期反复发作、症状持续不能缓解的髋关节痛，查体有阳性体征但不能明确诊断的病人也可采用髋关节镜的诊治.

禁忌症

髋关节强直、严重骨性关节炎、髋关节进行性破坏、邻近前方或外侧入口处皮肤病和溃疡病人、股骨颈应力骨折、坐骨耻骨支不全骨折及骨质疏松者、关节内纤维粘连和关节囊挛缩、关节僵硬者；异位骨形成和严重的髋臼内陷，使关节无法牵开或充盈，关节镜器械无法进入者；创伤或手术造成的髋关节骨与软组织明显的解剖异常；败血症病人伴有骨髓炎或脓肿形成者需要行切开；关节牵开受限的疾病；病态肥胖，器械难以达到关节内，进行手术操作困难者.

术前准备

1. 常规备用C形或G形臂X线影像增强器，对确保准确无误的入路是十分重要的.

2.必备30°和70°的关节镜，冷光源、摄像成像系统、监视器关节镜，手动器械和电动切割刨削系统、射频.一般30°的关节镜观察髋臼中心部分和股骨头及髋臼窝的上部效果最好.70°的关节镜观察关节外周部分、髋臼盂唇和髋臼窝的下部效果最好.交替使用这两种关节镜，可获得最佳图像.

3.机械液体压力泵在维持水流量方面颇有优点，如果水压过大可能导致灌洗液渗漏.高流速灌洗液控制系统，无须过高的压力即可产生足够的水流量.

4.分类齐全的加长关节镜套管，直径为4.5mm、5.0mm和5.5mm.套管、穿刺锥与导丝配套器械，导丝通过特殊的17号6英寸穿刺针进入关节内.

5.为了适应股骨头的球形曲面外形，专用的加长弧形刨削刀具.

6.加长手术器械和专门加长的等离子刀，有助于关节镜下手术操作.

麻醉和体位

1. 全麻或硬膜外麻醉，充分的阻滞运动神经，以便保证肌肉松弛.

2.仰卧位或侧卧位，体位的选择多取决于医师的习惯.仰卧位前方入路比较容易，可以避免液体渗漏.

3.垂直会阴柱可大大增加牵引力，牵开髋关节的力量需要25～50磅，牵引力量不应＞75磅，牵引时间不应超过2h.X线透视荧光屏上显示出现真空现象是关节牵开后的囊内负压造成的.确认髋关节已经牵开后，应减少牵引重量.

手术步骤

1.术前体表定位 将股骨大粗隆画出，标记髋关节周围的骨性标志、血管神经走行、关节镜和器械入口

2.用18号25cm长的专用穿刺针进行髋关节穿刺 将穿刺针沿股骨大粗隆的顶点穿入（图3.18.7-4，3.18.7-5），沿髋臼缘刺入髋关节内.髋关节穿刺成功后，连接穿刺针的注射器内的生理盐水会自动吸入髋关节腔内.注入髋关节腔内液体会自动返流，说明穿刺针已在髋关节腔内.

3.用注射器向关节内注射10～15ml的水，用以打破关节内的负压抽吸密封状态，髋关节会松弛下来，并可进一步牵开.

4.导丝插入穿刺针内，拔出穿刺针.用直径5mm的空芯导向棒沿导针插入关节腔，再将穿刺锥套管沿导向棒穿关节腔.

5.工作通道建立好后，置入关节镜，在70°关节镜的观察下于盂唇游离缘之下，将17号腰穿针刺入关节腔以便探路，再将穿刺套管刺入髋关节内，远离股骨头的关节面.

6.手术入路 一般为3个手术入路：即前方、前外侧和后外侧入路

术后处理

术后应严格避免早期关节负重，维持髋关节于中立位，以便纤维组织愈合.

并发症

神经血管牵拉伤、会阴部挤压伤、股骨头和盂唇损伤、大转子滑囊炎、髋关节软组织过厚，手术器械断裂等损伤外侧入路可能出现的并发症是由于牵引对横跨坐骨的阴部神经分支的压迫和对坐骨神经的牵拉.股动脉和股神经在前方入路的内侧，股外侧皮神经与前方入路的位置接近，坐骨神经位于后外侧入路的后方.确定入路时，应考虑到神经血管的走行.外侧入路附近重要的解剖结构包括后方的坐骨神经和前方的股外侧皮神经.前方有股动脉、股神经以及臀上神经远离入口，要注意其位置以免损伤.