缺血性脑血管疾病诊治指南

在全球十大死亡原因中心脑血管病占首位，每10名死者中有1位死于心脑血管病，其中缺血性心脏病约占60%，脑血管病约占40%。在我国，估算每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，是致残的首要疾病。缺血性脑血管病约占脑血管病的80%，包括短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中，也称脑梗死。老年人高发，男多于女。主要危险因素：种族、遗传、高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。
短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍；

TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分异常和血流动力学变化等多因素引起。

临床表现与诊断
（1）起病突然。

（2）临床表现取决于受累血管的分布，症状多样。有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状。

①颈内动脉TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状；视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点、阴影摇晃；大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木、失语、认知的改变。

②椎-基底动脉TIA：多表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒和共济失调。

（3）持续时间短暂，一般10～15min，多在1h内，最长不超过1天。

（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征。

（5）多数病例就诊前有反复发作病史。

（6）检查颈动脉超声常可显示动脉硬化斑块。

药物治疗
对于高危患者应给与有效的抗栓治疗。

（1）抗血小板聚集药物
对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。

①肠溶阿司匹林
小剂量（50mg/d）阿司匹林即能一定程度上降低卒中再发。

②氯吡格雷：对阿司匹林不能耐受者可选用。

③其他药物治疗还包括双嘧达莫（DPA）、噻氯匹定。静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷目前尚缺乏大规模临床试验证实。

（2）抗凝药物

抗凝治疗不作为非心源性TIA的常规治疗，对伴发房颤、风湿性二尖瓣病变、人工机械瓣膜的TIA患者（感染性心内膜炎除外）建议选用华法林抗凝治疗，目标国际标准化比值（INR）在2.0～3.0。

（3）降纤药物

TIA患者有时存在血液成分改变，如纤维蛋白原含量明显增高或频繁发作，可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。

缺血性脑卒中
缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的原因。

临床表现与诊断
1.起病情况

多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在数小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。

2.临床表现

决定于梗死灶的大小和部位。表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

药物治疗
脑梗死的治疗应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等制定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。按病程可分为急性期（1个月），恢复期（大于1个月，小于6个月）和后遗症期（大于6个月）。

1.分期治疗策略

（1）急性期：急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗非常短暂（3h），在时间窗内迅速明确诊断，没有禁忌证者应予溶栓治疗。

（2）恢复期：以康复锻炼，改善功能为目标，并进行心脑血管疾病的二级预防。

（3）后遗症期：护理和功能代偿，并进行心脑血管疾病的二级预防。

2.药物治疗

（1）脱水治疗

根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量，常用药物甘露醇、呋塞米、甘油果糖、七叶皂苷钠等。

（2）溶栓治疗

确缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物阿替普酶（rt—PA）的静脉溶栓疗法。

（3）抗血小板制剂

常用阿司匹林，对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性脑梗死患者在发病后尽早给予，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗，但有效性尚不肯定。

（4）抗凝治疗

目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。使用抗凝治疗时，应该密切监测APTT。常用普通肝素和低分子肝素。

（5）降纤治疗

对于不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用。常用巴曲酶、降纤酶，其他制剂还有蚓激酶、蕲蛇酶等。

（6）中药治疗

一些中药如丹参、川芎嗉、三七、葛根素、银杏叶制剂等单药或多药联合应用可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等作用。

（7）神经保护剂

目前常用的有胞二磷胆碱、依达拉奉、钙通道阻滞剂等。
注意事项
（1）预防胜于治疗
①一级预防
指未发生卒中前预防卒中的发生，需要有健康生活方式、运动，控制糖尿病、高血压和血脂异常及代谢综合征，给予他汀类与小剂量阿司匹林。
②二级预防
指发生卒中后预防复发。在一级预防的基础上，对颈动脉狭窄、软斑块形成的患者建议专科就诊；缺血性卒中约20%是心源性栓塞，有效控制房颤可以预防卒中的发生;其他因素如高同型半胱氨酸血症、口服避孕药及高凝危险因素都与脑卒中有关，应注意干预。
（2）熟悉TIA的表现
TIA可能就是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。
（3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。