缺血性视神经病变的病因与治疗

2019年05月29日 8647人阅读 返回文章列表

缺血性视神经病变是中老年人发生视力突然下降的常见病之一,是导致中老年人视盘水肿的主要原因,发病人群中男性略多于女性,多见于老 年人,国内发病年龄较国外低,平均为49岁,国外平均为60岁。大多数情况下是单眼发病,通常有30%~40%以双眼发病,糖尿病患者有70%的双眼发 病。一般认为本病发生是因局部血管硬化所致,并与许多全身因素有关。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮

1.常见的病因有:

⑴高血压、动脉硬化、糖尿病、心脏病、偏头痛患者,可造成这部分小血管更窄甚而堵塞,引起供血不足造成视神经缺血。

⑵血液黏稠度增加(老年较多),风湿病、睡眠呼吸暂停综合征、口服避孕药等,使血液粘度增高,血液循环速减慢,尤其小微动脉处更慢,易引起缺血。血液成分改变的血液病,如贫血、白血病、红细胞增多症,也均可产生供血不足及缺氧。

⑶颞动脉炎、多发性结节性动脉炎、红斑性狼疮、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病等。

⑷各种原因引起全身低血压,如外伤较多造成大失血,引起出血性休克、术中或术后血压骤降、心力衰竭等。使乳头区微小动脉缺血。

⑸眼部病变;青光眼治疗不及时,长时间眼压高压迫视神经乳头,造成相对灌注不足,使视神经缺血。

2. 诊断要点

⑴多见于50岁以上的中老年人,一眼发病后另一眼可在数周或数月后发病。发病前可有如情绪波动,精神紧张,外伤等诱因。

⑵突然发病,单眼或双眼先后发病,突然视力下降和视野缺损,非进行性缺血性视神经病变,病情稳定;进行性缺血性视神经病变,在数日可数周后,可再次视力下降可视野缺损。

⑶视盘水肿呈灰白色,边界不清,视盘周围可见线状出血。

⑷视野缺损常与生理盲点相连,其视野缺损占视野一个象限或一半范围,多见于下方视野缺损,但不以水平中线或垂直正中线为界,视野缺损可绕过注视区,故少见中心暗点,是一个以生理盲点相连的弧形缺损。

⑸FFA早期视盘弱荧光或充盈迟缓,晚期限有荧光渗漏。

⑹出现头痛、头皮触痛、疲劳、消瘦等症状,怀疑巨细胞动脉炎者,除注意颞动脉区有无变粗、压痛外,检查血沉和C反应蛋白。

⑺排除视神经炎、福斯特-肯尼迪综合征、颅内占位性病变。

3.治疗

⑴针对病因治疗:检查血脂、血糖、血液黏稠度及血液流变学。治疗全身可能病因或血管危险因素,如降血压、降血糖、减低血液黏稠度、改善贫血及控制活动期风湿病等。

⑵ 疑为颞动脉炎者可用甲基泼尼龙250mg,静脉注射,6小时1次,共12次。然后改为口服泼尼松,每日1mg/kg。或口服泼尼松每日60~80mg,逐 渐减量。维持1年。并口服法莫替丁20mg,2次/天。特发性者全身无禁忌证,可短期慎用中等量泼尼松,无效者应尽早停药,以免引起并发症。(糖皮质激素 应在有经验的医师指导下用,患者不能自已购药用,也不要随意停药。)

⑶球后注射:地塞米松2.5mg和妥拉唑林12.5~25mg,1次/天,或隔日1次。

⑷ 宋琛教授认为不是颞动脉炎引起的前部缺血性视神经病变不用激素,用复方樟柳碱Ⅰ号(含0.05%樟柳碱0.5~1ml加2%普鲁卡因1.5ml)双肾俞穴 注射;复方樟柳碱Ⅱ号(含0.05%樟柳碱0.5ml加维生素B12 0.1mg加普卡因0.3ml)患侧颞浅动脉旁皮下注射;或球旁注射及球后注射,每日1次或每周3次,10次为1疗程,最多可持续4疗程,逐渐停药。

⑸降低眼压:短期口服乙酰唑胺125~250mg,每日2次;或0.5%噻吗洛尔滴眼液,每日2次。

⑹改善循环障碍:维脑路通200mg,肌内注射,1次/天,山茛菪碱(654-2)10mg, 肌内注射,1次/天。口服肌苷、ATP及辅酶A。

⑺中医中药治疗

本病眼外观端好,视力降者属于中医学“目系暴盲”的范畴;视力下降程度较轻者则属于“视瞻昏渺”的范畴。辨证论治

① 肝阳上亢证:视力急降或突然出现眼前阴影,头晕耳鸣,头痛目胀,烦躁易怒,失眠多梦,面色潮红,舌质红,苔黄,脉动弦数。治法:滋阴潜阳,活血通络。方 药:天麻钩藤饮加减:天麻10g,钩藤10g,石决明15g,牛膝10g,栀子10g,黄芩10g,杜仲10g,益母草15g,桑寄生15g,夜交藤15g,茯神10g,丹参 15g。

②气滞血瘀证:视力骤降,心烦抑郁,头目隐痛,胸胁胀痛,脘闷食少,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦数。治法:疏肝理气,化瘀活络。方药: 舒肝明目汤加减:柴胡10g,当归10g,白术10g,白芍10g,茯苓10g,青皮10g,桑椹20g,女贞子20g,夜交藤10g,桑寄生10g,丹参10g,红花5g,桃仁10g,甘草3g。

③气虚血瘀证:视物昏花,病势缠绵,面色无华,心悸失眠,少气懒言,舌质紫暗,脉细无力。治法:益气活血,通络明目。方药:补阳还五汤加减:黄芪30g ,当归10g,赤芍10g,川芎6g,桃仁10g,地龙10g,党参10g,石菖蒲10g,楮实子10g,丹参15g,甘草3g。

④肝肾阴虚证:视物昏矇日久,头晕耳鸣,健忘失眠,眼干口燥,五心烦热,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。治法:滋养肝肾。四物五子汤加减:熟地黄15g,当归10g,川芎6g,白芍10g,菟丝子10g,枸杞10g,车前子10g,地肤子10g,覆盆子10g,女贞子20g。

⑻针剌治疗

①张彬著.针刺治疗眼病图解.北京科学技术出版社.2005.146 主穴:承泣、太阳、风池、攒竹。配穴:球后、睛明、翳明。手法:承泣、睛明、球后直刺1.5寸,风池、翳明向鼻侧斜刺1.5,可捻转或提插法。太阳、攒竹刺1寸。

② 李志英主编.中西医结合眼科急诊学.广东科技出版社.2001.307 针灸:常用穴:睛明、攒竹、球后、承泣、瞳子髎、太阳、风池、三阴交、合谷、外 关。每次局部取2穴,远端取2穴,中等度刺激,不留针。每天1针次,10天为1疗程。休息3天,再进行第2疗程。炙气海穴,每次5~10分钟。局部治疗: 丹参、红花、三七液作眼部离子导入,每次10~15分钟,每日1次,10次为1疗程,休息3天,再进行第2疗程。

③马冰松,芦苇,石磊.针药并用治疗缺血性视神经病变.中国中医眼科杂志,2003,13(4):216.取穴:太阳、阳白、攒竹、球后、合谷。球后进针1寸左右,不捻转,不提 插,以防出血。作穴均行平补平泻捻转手法,每次留针30分钟,每日1次,10次这种疗程,期间休1天,伴有全身病者给予对症治疗。

4.预防与调护

⑴已有心脑血管病者,要积极治疗,合理用药,辟免血压或血糖的波动。

⑵注意劳逸结合,不宜做剧烈运动,也要注意辟免久坐不动,工作宜弛张有度,持心情舒畅,避免情绪波动或忧郁过度。

⑶注意多食含维生素、纤维素的蔬菜、水果、少食油腻、高脂肪食物。适宜的食物可选用:豆腐、龙眼肉、大蒜、葱、韭菜、灵芝、猴头菇、草菇、香菇、黑木耳、银耳、红枣、百合、鲜鱼、牛肉、羊肉、牛奶、鳝鱼等。蔬菜和水果: 菠菜、胡罗卜、紫菜、芹菜、冬瓜、橘子、柑子、橙子、梨、香蕉、西瓜、香瓜、苹果等。富含维生素类食物:小麦胚芽、大豆、山药、大枣、莲子、芝麻、花生、 黑米。

参考文献:

葛坚.眼科学(8年制及7年制)北京:人民卫生出版社,2005

http://www.yp900.com/lunwen_linchuangyixue/5446.htm中西医结合治疗缺血性视乳头病变256例疗效观察

http://www.docin.com/p-487162778.html缺血性视乳头病变的中医分型与辨证治疗

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