缺血性视神经病变的病因与治疗

缺血性视神经病变是中老年人发生视力突然下降的常见病之一，是导致中老年人视盘水肿的主要原因，发病人群中男性略多于女性，多见于老 年人,国内发病年龄较国外低，平均为49岁，国外平均为60岁。大多数情况下是单眼发病，通常有30%～40%以双眼发病，糖尿病患者有70%的双眼发 病。一般认为本病发生是因局部血管硬化所致，并与许多全身因素有关。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮

１．常见的病因有：

⑴高血压、动脉硬化、糖尿病、心脏病、偏头痛患者，可造成这部分小血管更窄甚而堵塞，引起供血不足造成视神经缺血。

⑵血液黏稠度增加(老年较多)，风湿病、睡眠呼吸暂停综合征、口服避孕药等，使血液粘度增高，血液循环速减慢，尤其小微动脉处更慢，易引起缺血。血液成分改变的血液病，如贫血、白血病、红细胞增多症，也均可产生供血不足及缺氧。

⑶颞动脉炎、多发性结节性动脉炎、红斑性狼疮、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病等。

⑷各种原因引起全身低血压，如外伤较多造成大失血，引起出血性休克、术中或术后血压骤降、心力衰竭等。使乳头区微小动脉缺血。

⑸眼部病变；青光眼治疗不及时，长时间眼压高压迫视神经乳头，造成相对灌注不足，使视神经缺血。

２. 诊断要点

⑴多见于50岁以上的中老年人，一眼发病后另一眼可在数周或数月后发病。发病前可有如情绪波动，精神紧张，外伤等诱因。

⑵突然发病，单眼或双眼先后发病，突然视力下降和视野缺损，非进行性缺血性视神经病变，病情稳定；进行性缺血性视神经病变，在数日可数周后，可再次视力下降可视野缺损。

⑶视盘水肿呈灰白色，边界不清，视盘周围可见线状出血。

⑷视野缺损常与生理盲点相连，其视野缺损占视野一个象限或一半范围，多见于下方视野缺损，但不以水平中线或垂直正中线为界，视野缺损可绕过注视区，故少见中心暗点，是一个以生理盲点相连的弧形缺损。

⑸FFA早期视盘弱荧光或充盈迟缓，晚期限有荧光渗漏。

⑹出现头痛、头皮触痛、疲劳、消瘦等症状，怀疑巨细胞动脉炎者，除注意颞动脉区有无变粗、压痛外，检查血沉和C反应蛋白。

⑺排除视神经炎、福斯特－肯尼迪综合征、颅内占位性病变。

３．治疗

⑴针对病因治疗：检查血脂、血糖、血液黏稠度及血液流变学。治疗全身可能病因或血管危险因素，如降血压、降血糖、减低血液黏稠度、改善贫血及控制活动期风湿病等。

⑵ 疑为颞动脉炎者可用甲基泼尼龙250mg，静脉注射，6小时1次，共12次。然后改为口服泼尼松，每日1mg／kg。或口服泼尼松每日60～80mg，逐 渐减量。维持１年。并口服法莫替丁20mg，2次/天。特发性者全身无禁忌证，可短期慎用中等量泼尼松，无效者应尽早停药，以免引起并发症。(糖皮质激素 应在有经验的医师指导下用，患者不能自已购药用，也不要随意停药。)

⑶球后注射：地塞米松2.5mg和妥拉唑林12.5～25mg，1次/天，或隔日1次。

⑷ 宋琛教授认为不是颞动脉炎引起的前部缺血性视神经病变不用激素，用复方樟柳碱Ⅰ号（含0.05%樟柳碱0.5～1ml加2%普鲁卡因1.5ml）双肾俞穴 注射；复方樟柳碱Ⅱ号（含0.05%樟柳碱0.5ml加维生素B12 0.1mg加普卡因0.3ml）患侧颞浅动脉旁皮下注射；或球旁注射及球后注射，每日１次或每周３次，10次为１疗程，最多可持续4疗程，逐渐停药。

⑸降低眼压：短期口服乙酰唑胺125～250mg，每日2次；或0.5%噻吗洛尔滴眼液，每日2次。

⑹改善循环障碍：维脑路通200mg，肌内注射，1次/天，山茛菪碱（654-2）10mg, 肌内注射，1次/天。口服肌苷、ATP及辅酶A。

⑺中医中药治疗

本病眼外观端好，视力降者属于中医学“目系暴盲”的范畴；视力下降程度较轻者则属于“视瞻昏渺”的范畴。辨证论治

① 肝阳上亢证：视力急降或突然出现眼前阴影，头晕耳鸣，头痛目胀，烦躁易怒，失眠多梦，面色潮红，舌质红，苔黄，脉动弦数。治法：滋阴潜阳，活血通络。方 药：天麻钩藤饮加减：天麻10g，钩藤10g，石决明15g，牛膝10g，栀子10g，黄芩10g，杜仲10g，益母草15g，桑寄生15g，夜交藤15g，茯神10g，丹参 15g。

②气滞血瘀证：视力骤降，心烦抑郁，头目隐痛，胸胁胀痛，脘闷食少，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦数。治法：疏肝理气，化瘀活络。方药： 舒肝明目汤加减：柴胡10g，当归10g，白术10g，白芍10g，茯苓10g，青皮10g，桑椹20g，女贞子20g，夜交藤10g，桑寄生10g，丹参10g，红花5g，桃仁10g，甘草3g。

③气虚血瘀证：视物昏花，病势缠绵，面色无华，心悸失眠，少气懒言，舌质紫暗，脉细无力。治法：益气活血，通络明目。方药：补阳还五汤加减：黄芪30g ，当归10g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，地龙10g，党参10g，石菖蒲10g，楮实子10g，丹参15g，甘草3g。

④肝肾阴虚证：视物昏矇日久，头晕耳鸣，健忘失眠，眼干口燥，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治法：滋养肝肾。四物五子汤加减：熟地黄15g，当归10g，川芎6g，白芍10g，菟丝子10g，枸杞10g，车前子10g，地肤子10g，覆盆子10g，女贞子20g。

⑻针剌治疗

①张彬著.针刺治疗眼病图解.北京科学技术出版社.2005．146　主穴：承泣、太阳、风池、攒竹。配穴：球后、睛明、翳明。手法：承泣、睛明、球后直刺1.5寸，风池、翳明向鼻侧斜刺1.5，可捻转或提插法。太阳、攒竹刺1寸。

② 李志英主编.中西医结合眼科急诊学.广东科技出版社.2001.307　针灸：常用穴：睛明、攒竹、球后、承泣、瞳子髎、太阳、风池、三阴交、合谷、外 关。每次局部取2穴，远端取2穴，中等度刺激，不留针。每天１针次，10天为１疗程。休息3天，再进行第2疗程。炙气海穴，每次5～10分钟。局部治疗： 丹参、红花、三七液作眼部离子导入，每次10～15分钟，每日１次，10次为１疗程，休息３天，再进行第2疗程。

③马冰松，芦苇，石磊．针药并用治疗缺血性视神经病变．中国中医眼科杂志，2003,13(4):216.取穴：太阳、阳白、攒竹、球后、合谷。球后进针１寸左右，不捻转，不提 插，以防出血。作穴均行平补平泻捻转手法，每次留针30分钟，每日1次，10次这种疗程，期间休1天，伴有全身病者给予对症治疗。

４．预防与调护

⑴已有心脑血管病者，要积极治疗，合理用药，辟免血压或血糖的波动。

⑵注意劳逸结合，不宜做剧烈运动，也要注意辟免久坐不动，工作宜弛张有度，持心情舒畅，避免情绪波动或忧郁过度。

⑶注意多食含维生素、纤维素的蔬菜、水果、少食油腻、高脂肪食物。适宜的食物可选用：豆腐、龙眼肉、大蒜、葱、韭菜、灵芝、猴头菇、草菇、香菇、黑木耳、银耳、红枣、百合、鲜鱼、牛肉、羊肉、牛奶、鳝鱼等。蔬菜和水果： 菠菜、胡罗卜、紫菜、芹菜、冬瓜、橘子、柑子、橙子、梨、香蕉、西瓜、香瓜、苹果等。富含维生素类食物：小麦胚芽、大豆、山药、大枣、莲子、芝麻、花生、 黑米。

参考文献：

葛坚．眼科学（8年制及7年制）北京：人民卫生出版社，2005

http://www.yp900.com/lunwen_linchuangyixue/5446.htm中西医结合治疗缺血性视乳头病变256例疗效观察

http://www.docin.com/p-487162778.html缺血性视乳头病变的中医分型与辨证治疗