脑干海绵状血管瘤的手术治疗

脑干海绵状血管瘤比较少见，发生率仅为0.4%-0.6%，但却是导致脑干出血的重要原因。多见于20-40岁的中青年人，女性多于男性。反复出血是造成脑干海绵状血管瘤患者伤残和死亡的重要原因。研究表明，脑干海绵状血管瘤首次出血率仅为0.6%~1.1%，而再次出血率则可高达30%~60%；而且每出血一次，再次出血间隔缩短；每出血一次，患者症状呈进行性加重，而神经系统症状能够恢复的可能性越小。因此，完整切除病灶进行全切手术是防止再出血的根本方法，也是患者获得治愈的根本方法。

海绵状血管瘤的手术指征：

1）临床症状进行性加重；2）血管瘤直径大于2cm；3）瘤内伴有出血，尤其是显性出血，哪怕只有1次；4）随访期间病灶进行性增大；5）病灶相对表浅是相对适应症。

对于那些偶然发现的、病灶直径小于0.5cm、无症状、瘤内无出血、位置深在的海绵状血管瘤不宜进行手术，应该密切随访观察血管瘤的进展情况。

手术时机：国内外大多数学者支持的手术时机在出血后2周至1月内。早期由于血肿与脑干有粘连，强行切除有可能损伤脑干。由于出血相对温和，对于绝大多数患者，急诊手术完全没有必要。除非病情突然恶化或者危机生命才考虑急诊手术。

由于脑干是大脑的中枢，往往被认为是外科手术的禁区，手术风险和难度极大，稍有不慎就会造成灾难性的后果。因此，脑干海绵状血管瘤具有很大的挑战性，完整顺利地切除血管瘤，是对医生手术技能的终极挑战。选择合理的手术入路，安全切除血管瘤，避免脑干副损伤是手术的关键。完整全切是良好预后及低复发率的基石。以下分享一例我们治疗的脑干海绵状血管瘤病例。

中脑海绵状血管瘤手术切除

女性患者，32岁，因突发的左眼睑下垂、眼球活动困难、右侧面部及肢体麻木，检查发现脑干海绵状血管瘤破裂出血。当地医院医生表示，脑干出血是神经系统急重症，需要手术治疗，但由于病变位置在脑干，在生命中枢的位置，稍有不慎就容易造成瘫痪，甚至出现昏迷不醒，手术风险极大，当地不敢手术，故经人推荐来我院就诊。

经过仔细检查，发现患者海绵状血管瘤位于中脑，是属于比较少见的部位。中脑是脑干中最短的部位，主要有负责运动的皮质脊髓束和负责意识状况上行网状激活系统以及调控感觉的红核系统，动眼神经核团也位于中脑。因此患者有典型的红核综合征。

由于患者出血处于急性期，且意识状况等一般情况良好，不建议急诊手术。出血后2个月复查头颅MRI发现占位无明显变化，明确诊断海绵状血管瘤。予以手术治疗。

我们采取颞下入路暴露中脑，在术中电生理监测下，成功避开主要功能区域，进入脑干，完整切除海绵状血管瘤。手术后患者无瘫痪、感觉障碍加重等副损伤。右侧肢体感觉障碍逐步恢复，术后2个月动眼神经麻痹、复视等情况完全缓解。已经恢复正常生活与工作。

相比更常见的位于桥脑的脑干海绵状血管瘤，由于中脑位置更深、体积明显较桥脑小，且存在更为关键复杂的神经组织，因此手术相对难度更大，手术风险也更大，对手术医生和术中监测团队是一个巨大的挑战。我们通过合理的手术时间选择和手术入路设计，利用术中电生理监测，小心细致地进行神经显微操作，确保脑干病变的顺利、完整切除，达到了临床治愈的目的。

对于出血的脑干海绵状血管瘤，我们的建议是应该尽可能的手术治疗，以防止反复出血引起不可逆的神经功能损伤。而且，更重要的是，我们现有的显微神经外科技术完全可以做到完整切除不留痕迹，并且不带并发症，真正做到踏“血”无痕。合理的治疗手段及对的医生是患者真正的选择。