踝关节扭伤——踝关节外侧韧带损伤

    急性踝关节外侧韧带损伤常常又被称为踝扭伤。它是骨科门急诊中最常见损伤之一。据统计：踝关节损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。山东大学齐鲁医院(青岛)骨肿瘤科吴玉仙

    受伤机制

    踝关节在跖屈时，受到极度内翻、内收应力作用，距骨在踝穴内内收、内旋，外侧韧带损伤。踝关节外侧的韧带主要有三条，由前向后分别是前距腓韧带、跟腓韧带和后距腓韧带。踝关节扭伤时最容易受伤的是前距腓韧带，当足在跖屈、内翻位时，距腓前韧带最先受到应力作用而发生撕裂，外力的继续作用，跟腓韧带继之撕裂，最后可导致距腓后韧带的损伤。

由于距骨的形态在水平面上是一个梯形，跖屈时距骨的最宽部位于踝穴内，踝关节最稳定，通常不会出现扭伤。跖屈时，距骨的前方较窄，在踝穴内有相对活动，此时容易造成扭伤。常见的扭伤是踝关节的旋前-内收损伤。

    临床表现

    踝关节扭伤后出现以下表现：

    1.外踝肿胀

    2.青紫瘀血

    3.局部伴有疼痛、压痛

    4.踝关节前后方向不稳定

    急性损伤后患者局部肿胀疼痛，不能行走，严重时患足不能站立负重。踝关节扭伤以韧带损伤为主，但是严重的损伤可能伴发踝关节内软骨损伤、下胫腓联合损伤。

在急性损伤后，约有20－40％病人会出现长期反复的踝关节无力，扭伤，尤其是行走在不平的地面时，病人常常会感到踝关节失去控制，发生内翻。扭伤后可伴有或不伴有疼痛肿胀。部分病人可感到踝关节僵硬。此时即进入慢性不稳定阶段。病人即可是机械性不稳定，也可是功能性不稳定。

    诊断：

    要询问患者的病史，受伤机制，注意有无引起中足、下胫腓联合损伤、跟骨骨折、腓骨肌腱脱位的致伤应力与致伤机制。患者是否是第一次受伤，有无反复受伤经历。有无既往足踝部疾病史。

    一般扭伤后都应由骨科医生检查损伤的范围与程度，注意有无并发损伤的出现。如果不能排除其他损伤和骨折，还应拍摄足与踝关节的正、侧位X线。

    踝扭伤后，前距腓韧带最容易损伤，此韧带损伤时在外踝的前内侧可以有明显的肿胀、压痛，有时伴有局部的淤斑。肿胀不只限于外踝，还可能延伸至踝关节前侧、后侧及内侧。

目前在临床上广泛使用的踝关节韧带损伤分类法是美国医学会（AMA）的标准分类法，它根据韧带损伤    程度把韧带损伤分为：

    I 度：韧带捩伤。即韧带受到牵拉，但无明显的撕裂。踝关节稳定，轻度肿胀，功能基本不受影响。

    II 度：韧带部分撕裂。踝关节中度肿胀和压痛，可有轻度到中度不稳定，踝关节功能受到影响。

    III 度：韧带完全断裂。有较明显的肿胀、瘀癍以及不稳定。

    前距腓韧带断裂时，查体可见前抽屉试验阳性。但是在急性损伤、伴有肿胀的患者检查不便进行。前抽屉试验检查时，一手握患者的小腿，一手握住跟骨结节，向前方抽拉足部，查看有无距骨的不稳定或脱位，如果有距骨的活动超过2cm，或与对侧相比，活动度明显增加，则试验为阳性。

    跟腓韧带很少有撕裂与断裂，作为踝外侧最强大的韧带，跟腓韧带损伤时常常可在踝关节正位X线片上看到腓骨尖远端的撕脱骨折。此类骨折应当与腓骨肌腱脱位时的嵴骨折鉴别。嵴骨折通常在侧位X线上看到骨折片在腓骨的后方。难以鉴别时可待急性期过后再行CT检查。X线上可能见到陈旧的腓骨尖远端骨折，或是先天性籽骨，此时要追问患者的病史，可以根据小骨块的边缘是否圆滑来鉴别。如果跟腓韧带造成了撕脱骨折，有手术治疗的可能。

    要鉴别患者有无急性腓骨肌腱脱位。伴有脱位的患者，疼痛位于踝关节的后方，当腓骨长肌对抗外力进行背伸、外展足部时可引起疼痛加剧。

    有距骨三角骨的患者，扭伤可能造成三角骨骨折，引发长期的踝后不适。有跟距联合的患者，可能因扭伤造成跟距联合骨折、疼痛长期不缓解。

    治疗

    急诊处理

    急性损伤后主要问题是踝关节的肿胀、疼痛。扭伤后急诊的治疗方法是公认的“RICE”原则：Rest（休息）、Immobilization（制动）、Cast（石膏固定）、Elevate（抬高患肢）。目前有很多成熟的医用器械生产商制造专业的踝关节固定支具，可以代替传统的石膏。具有穿戴方便、重量轻、美观的优点，但是费用高，国内较少有合适大众消费的产品。扭伤后如果没有石膏，或是患者不接受石膏固定。在患者仅为前距腓韧带损伤的前提下，可以全粘弹力绷带8字固定。固定时注意不要刻意加压，否则随肿胀加重，容易固定过紧。

    伴有下胫腓联合损伤的患者，需石膏固定，或使用专门的支具固定。

    伤后24小时，以冰敷为主。24小时以后可以辅以理疗、热敷。疼痛时通常口服非甾体抗炎药物，如布洛芬等止痛。还可以服用云南白药等其他活血化淤药物。伤后可以开始非负重的活动，但是只有在支具固定时才负重活动。固定踝关节一方面可以减轻疼痛，一方面避免踝关节不稳定造成关节软骨损伤或再次扭伤。

    通常踝关节的固定要到踝关节肿胀消退、疼痛消失再去除，一般是1周至6周。

    手术治疗

    对于I、II 度损伤，非手术治疗都可获得满意疗效。

    III 度损伤，一些医生认为早期手术修复可使关节达到机械性稳定，从而获得好的临床疗效；而另一些医生则认为非手术也可使大部分病人得到满意疗效，即使少部分病人以后成为慢性不稳定，再行手术修复也可获得较好疗效。

    对反复扭伤后严重的III度损伤，外踝较大撕脱骨折，合并较严重踝内侧损伤或距骨骨软骨损伤的病人有需一期手术治疗。

    慢性不稳定

    反复踝关节扭伤患者与伤后本体感觉功能损伤有关，此时踝关节有功能性不稳定，治疗主要由腓骨肌力量训炼，跟腱牵拉，踝的平衡板和平衡盘练习等康复锻炼组成。训练时间应不少于10周。此外，使用绷带和支具外固定可减少踝关节的过度活动，增加踝的稳定感。Freman报道经过功能康复训练后，70—85％功能性不稳定可获得良好效果。

    对机械性不稳定患者，亦应先进行功能康复训练，如保守治疗无效，可考虑手术治疗。

    踝关节扭伤的患者可能并发距骨软骨损伤、长期反复扭伤，或扭伤后形成慢性骨关节炎者，需进一步进行相关的手术治疗。