延期植皮术在修复烧伤后功能部位严重挛缩性瘢痕中的应用体...

                     牛大伟 崔正军 郭鹏飞 魏爱周 王常印

   【摘要】 目的 探讨延期植皮术在治疗烧伤后功能部位严重瘢痕挛缩畸形的临床效果。 方法 延期植皮手术治疗方法，即一期手术切除瘢痕，松解挛缩，创面覆盖脱细胞异种真皮.间隔3～5天，二期根据病情选择合适皮片移植修复创面，观察皮片成活质量和愈后效果。结果 39例患者二期移植皮片其中38例成活良好，仅有1例皮片部分坏死，经换药后，创面愈合，术后随访功能和形态均有明显改善。结论 在烧伤后严重瘢痕挛缩畸形修复中使用延期植皮术，可以达到皮片成活率高、挛缩松解彻底、远期效果明显的目的。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军

【关键词】：烧伤；延期植皮；瘢痕挛缩；功能障碍；修复

The application of delayed skin graft on the repair of severe post-burn contracture scars on functional sites

    Niu Da-wei,Cui Zheng-jun，Guo Peng-fei,Wei Ai-zhou,Wang Chang-yin

The Fist Affiliated Hospital of Zhengzhou university ,Zhengzhou ,450000,China

Corresponding author：Cui Zheng-jun，E-mail:cuizhengjun@sohu.com,Tel:13937197452

[Abstract]  Objective :To investigate the  application of delayed skin graft on the repair of severe post-burn contracture scar on functional sites .Methods: At the first stage, the scar tissues were removed and the contractures were released. The resultant wounds were covered with acellular dermal matrix. 3 to 5 days later ,the second stage procedure was performed to cover the wound by grafting appropriate skin ,then to evaluate the take and quality of grafted  skin as well as the final outcome. Results: The rates of grafting skin take in thirty-nine postburn patients reached 97.4%, with the partial failure only in one case in which the wound was eventually healed by dressing changing. The appearance and function were generally improved in all the patients. Conclusions: For the treatment of severe postburn contracture scar,the delayed skin graft  can not only promote the survival rate of grafting skin, release the contracture effectively, but also achieve satisfactory long-term outcome.

[Key words] Burn;Delayed skin graft;Scar contracture;Dysfunction;Repair

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基金项目：河南省科技厅科技攻关项目（122102310228）

作者单位:450052 郑州，郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科

通信作者：崔正军，E-mail:cuizhengjun@sohu.com,电话：13937197452

瘢痕是创伤愈合过程中必需和必然的产物，特别是深度烧伤后，瘢痕增生较为常见，严重者瘢痕挛缩继发畸形，不但影响外观，而且引起功能障碍［1-3］，对于不能通过皮瓣转移和利用扩张器来修复的病例，本文作者采用延期植皮术治疗来矫正严重瘢痕挛缩畸形，取得满意效果，现在总结如下:

1 对象与方法

1.1 临床资料 

2009年8月～2012年7月共收治烧伤后瘢痕挛缩畸形并严重功能障碍的患者39例，年龄5～32岁，其中男性21人，女性18人，颏颈胸瘢痕粘连者7人，腕、肘、肩、膝、踝等四肢重要关节畸形者32人。病因包含烫伤、火焰烧伤、化学烧伤，病史3月～17年。

1.2 术前准备

术前仔细了解并检查患者健康状况，行X线、CT等检查，明确无骨质破坏和关节异常；术前一天预术区域用过氧化氢、生理盐水清洗三遍，碘伏纱布消毒包扎。

1.3 手术方法 

1.3.1 一期治疗

颏颈胸瘢痕患者，采用静脉复合麻醉。切除瘢痕组织后，使头尽量后仰，充分松解挛缩的颈前、颈侧组织。对病程较长，伴有颈阔肌挛缩者，可切断颈阔肌，颏颈角复位。创面止血后用脱细胞异种真皮覆盖创面，多层纱布垫包扎，石膏托固定。

四肢肢体关节瘢痕挛缩患者，驱血后上止血带。若皮源充足，应切除关节区域的全部肥厚性瘢痕，应达深筋膜的平面；通过关节部位的切线作成锯齿状，以最大限度防止术后直线瘢痕导致关节再次屈曲畸形；彻底松解挛缩带，并修整凸起的脂肪，手法复位畸形的关节，将关节逐渐向与挛缩相反的方向伸展或屈曲，接近正常的关节活动度，创缘四周及底部的紧张纤维组织予以切断，同时避免关节囊撕裂、肌腱和血管束的外露。严重关节畸形一次不能彻底复位者，可待II期手术中再进一步复位。手指瘢痕挛缩屈曲畸形者，关节复位后用克氏针固定。手术结束后肩关节固定于外展80°～90°左右，肘关节固定于伸直位，掌指关节则复位到伸直位，或者屈曲对掌位。

对于挛缩严重、历时较久患者，伴有深部组织神经肌肉等的挛缩，根据具体情况分别考虑肌腱延长或切断，关节囊切开，侧副韧带切除，或关节牵引，成形或融合等手术，关节伸展后，待行二期手术。

1.3.2 二期治疗

一期术后3～5天进行二期手术植皮。去除创面敷料，清洗创面，若有残余的粘连性瘢痕和关节畸形复位不彻底者，予以再次松解，松解挛缩方法和原则同一期治疗。根据创面大小选择供皮区，用电动取皮刀取中厚皮片，拉网制备后移植到上述创面，间断缝合固定，纱布打包固定。术后用石膏固定于对抗挛缩的位置。术后10～12天拆线，观察瘢痕挛缩松解程度和皮片成活情况。

2 结果

2.1 总体情况

分期治疗患者皮片成活率达97.4%。关节畸形被完全矫正。手术后功能恢复，外观满意度等效果好。术后随访患者，随访34人，失访5人，随访患者中，其中15例植皮边缘伴有不同程度瘢痕变硬，色素沉着，但功能活动无影响，19例植皮区域有色素沉着，瘢痕较柔软，功能部位活动良好，术后远期效果满意。

2.2 典型病例 

例1男，8岁，双下肢会阴部烧伤后瘢痕挛缩畸形，行走受限，一期手术时切除部分瘢痕，用脱细胞异种真皮覆盖创面，4天后行二期手术，清洗创面。用电动取皮刀在右侧胸部取中厚皮片，1:3拉网，扩大皮源后移植于创面上，多层纱布包扎，弹性绷带加压，10天后更换敷料，皮片存活好。

    图1    a术前                     b 一期术中用脱细胞异种真皮覆盖创面  

         c 二期术中中厚皮片移植              d  植皮术后皮片成活

                       e 术后随访，站立行走无障碍

例2 男，15岁，左手背、前臂伸侧烧伤后增生性瘢痕5年入院。一期手术切除增生性瘢痕，用脱细胞异种真皮覆盖创面，5天后行二期手术。用电动取皮刀在右股部外侧取中厚皮片，移植于创面上，10天后更换敷料，皮片全部存活。

图2   a术前增生性瘢痕         b  揭除异种脱细胞真皮后的创面

c 二期手术移植皮片                  d 二期术后皮片全部成活

 例3 男，32岁，右手背、前臂伸侧烧伤后增生性瘢痕10年入院。一期手术切除增生性瘢痕，用脱细胞异种真皮覆盖创面，5天后行二期手术。用电动取皮刀在右侧胸部取中厚皮片，移植于创面上，10天后更换敷料，皮片全部存活。

图3 a 右手背烧伤后瘢痕挛缩畸形        b二期手术术前创面

                      c 二期术后皮片完全成活

例4 男，40岁，全身广泛烧伤后瘢痕挛缩畸形17年，行走困难。双踝部跟腱挛缩，踝关节僵硬变形，诊断：双侧瘢痕挛缩性足下垂畸形。一期手术设计跟腱瓣，尽可能松解瘢痕瓣周围挛缩软组织和关节囊，用脱细胞异种真皮覆盖创面。5天后行二期手术，术中进一步松解关节囊。因供皮区奇缺，采用脱细胞异体真皮（北京桀亚公司）+刃厚头皮组成复合皮，移植于上述创面。10天后更换敷料，皮片全部存活。术后五天开始功能锻炼，半月后能自行站立和行走。

图4  a术前全身广泛性瘢痕挛缩             b 双侧瘢痕挛缩性足下垂畸形

   C  X线：双侧踝关节变形僵硬              d 术后踝关节复位良好

                      e 术后能站立和行走

3 讨论

    深度烧伤（深  II°、III°）愈合后往往产生瘢痕的过度增生，功能部位的严重瘢痕挛缩畸形，不仅影响美观，还严重影响患者的生活质量［4-6］。传统的治疗方法是切除瘢痕、解除挛缩，尽可能纠正关节屈曲畸形，一期大张皮片移植。但由于新鲜创面渗血较多，植皮后皮下血肿发生率增加，可能导致皮片不能成活或成活较差。因瘢痕粘连严重，术中出血多，病情不平稳等诸多因素，瘢痕挛缩松解可能不彻底，直接影响术后效果。还有部分患者肢体挛缩严重或挛缩时间过久，除瘢痕的挛缩外，还可能伴有皮下软组织、周围韧带、肌腱等组织的挛缩，一期手术矫正不能达到理想效果，导致术后功能改善不明显［7-9］。

笔者选择合适的病例采用延期手术植皮治疗，具有以下优点：

一期手术充分松解瘢痕挛缩，用生物敷料覆盖创面。二期植皮时，创面已基本度过了出血活跃期，减少了皮片下血肿的发生，提高了皮片成活率。

一期手术松解不彻底者，二次手术予以再次松解，为畸形关节进行再次矫正，而且皮片成活率和成活质量均明显提高，术后关节畸形能达到较为理想的效果［10-12］。

采用分期手术，每次手术时间均缩短，降低了麻醉和手术的危险性。

费用方面的比较，分期手术治疗，两次手术和麻醉费用，住院时间延长，费用相应增加。但若采用一期手术植皮，笔者既往经验是，部分患者皮片不能全部成活，需要反复换药或再次手术，同样增加了费用。若瘢痕若松解不彻底，术后瘢痕再次粘连，功能改善不彻底，同样需要再次手术修复，增加了医疗费用。

    综合来看，分期治疗深度烧伤后功能部位挛缩性瘢痕，植皮成活率相对较高，从长远角度来看，延期手术植皮效果更好。但究竟是选择一期植皮，或者二期植皮，应根据病情的严重性，不能一概而论，同时加强术前与病人和家属的沟通，延期手术植皮不一定要作为常规方式。

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