【关节置换】止血带与膝关节置换：总失血量 增 or 减

引言

止血带为四肢手术时（肿瘤除外），外科医师降低失血之手段，包括膝关节置换TKA；然而，学界新近TKA之依据，质疑止血带应用之安全度与必要性：①血管损伤、血栓栓塞与术后疼痛加重之虞；②影像与立体摄影分析之新依据，亦质疑无血微环境对骨水泥与骨贴合最大化之必要性，不用止血带，骨水泥穿透性亦良好；③荟萃分析发现：用止血带，术后输血率并未降低浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

图1 气压止血带示意图 图片源于网络（非特指）

西医学界对髋和膝关节骨性关节炎，终极治疗为人工关节置换；尽管翻修风险报道不一，尽管金属植入物对人体整体及局部安全性，有待考证，甚至或致全身钴中毒，尽管TKA所致潜在死亡、截肢与感染风险，人工关节置换手术及诸多报道，并未减少。

用止血带可显著控制术中出血，总失血量（术中+术后）却显著升高；或归于纤溶活化之“果”——松止血带后即引发预料外之凝血紊乱；鉴于止血带用于TKA之种种担忧，鉴于围手术期氨甲环酸之应用，洛约拉大学Schnettler与同仁，尝试不用止血带行TKA。

数据来源与分析法

2013年3月至2014年12月行初次TKA之132例患者——回顾性队列，除外BMI>40Kg/m2，深静脉血栓栓塞与肺栓塞风险者（用氨甲环酸存在风险）；分为3个亚组：①开始以骨水泥固定假体时用止血带，不用氨甲环酸（静脉途径），合计51例；②开始以骨水泥固定假体时用止血带，加用氨甲环酸（静脉途径），合计45例；③仅静脉用氨甲环酸，不用止血带，合计36例；其余围手术期管理、手术难度等指标类似

失血量：依据Gross于1983年提出之失血量算法——验证之大体公式，参数包括性别、身高、体重、手术前与手术后第2天之红细胞压积值；比对显著性采用频率论——P值分析

止血带对TKA失血量之影响

不同处置策略组别间，参与者年龄、体重指数BMI、性别、ASA分级、麻醉方式、术前血红蛋白、或术前诊断，无显著差异。

单纯采用止血带，平均失血量最高：1591.39mL；止血带与氨甲环酸联用，平均失血量有所降低：1215.34mL——平均每名患者减少376mL；单纯采用氨甲环酸，不用止血带，失血量低至1007.22mL；失血量之减少，均有显著意义

深静脉血栓栓塞：3种处置策略各1例出现深静脉血栓，单纯采用止血带TKA组1例出现肺栓塞

学术探讨

综合考量手术指证、ASA分级、TKA翻修、金属植入物之反应与安全度，而行TKA手术之时，出血最小化、降低输血需求，为医疗机构、医师、患者与家属之共同愿望。

基于单一中心、有限量之病例比较，全膝关节置换过程中，限制性使用止血带（骨水泥固定时），总失血量不降反升；常规使用止血带，值得外科医师考量。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢 脊柱甘露语林 王海强 张军的分享！