精神科医师是否会成为濒危物种？

       基于近来热议的有关精神病学危机的说法，本文主要确定和讨论精神病学专业所面临六大挑战。ICD和DSM两大诊断系统目前正在修订新版，对于精神病学诊断的定义及分类系统的效度，无论在业界内部还是外部，质疑声从未停止过。而且，治疗干预研究的结果可信度也日益降低。还有一些持有相反的思维方式的团体，这种情况是由于精神科医生角色并不清晰而造成的。来自外部的挑战包括：患者数目激增、职业危机、其它科“入侵”传统精神病学领域并与我们展开竞争、精神科医生地位低下。研究显示，从事精神科的人员人数正在减少，这种情况发生在很多国家，可能和上述的这些困难有关。其实精神科是否能够作为一个统一的学科存在还是个问题，那些在经济上和社会地位上回报较高的分支是否会脱离精神病专业，把没有什么吸引力的工作留给那些坚守在精神病学领域的人来完成呢？全科人员的减少以及现代社会中专家的增加可能促进这一情况的发展。专家团体正在试图确定“全科专家”的角色定义。这些讨论将分析造成精神病学“解离”趋势的主要原因。

关键词: 精神科的未来, 诊断, 治疗, 使用者和照料者的批评, 专业竞争

(世界精神病学2010;9:21-28) 2009年出版的新牛津精神病学教科书煌煌两千余页，WPA前主席P. Pichot先生作为精神病学史的资深专家，在该书的“精神病学作为医学专科的历史” 一章中撰写了最后几页，其中谈到精神病学所面临的潜在危机。依照他的结论，由于与其它专业的合作及被剥夺了自身的医学特征，精神病学正处于危险之中(1)。关于精神病学在21世纪下半叶是否以及如何“依然健在”的讨论也屡屡见诸于专业杂志中(2)，因此在精神科医生中弥漫着强烈的悲观气氛以及各种不祥的预感(3)。许多国家精神科专业人员短缺已不是新鲜事(4,5)。有人甚至在问：精神科是否还应该“存在” (6)我们的神经科同事甚至建议我们放弃“精神疾病”的名称而代之以“脑疾病” (7)。这些信息背后隐藏着什么呢？这些信息所暗含的仅仅是一种个人观点或者局域性的问题吗？看起来不大可能。这就是为什么WPA最近对精神科以及精神科医生的耻感问题开展了一些行动和计划推动医科学生选择精神科为职业并努力提高精神病学的职业前景。精神科诞生至今已经200余年是不是除了什么问题？如果出了问题，到底是什么问题？为了厘清这个问题，我多方聆听，回顾我自己作为精神科医生40年的从业经历，查阅了相关文献，包括一些其他领域专家的文章。精神科作为一个专业可以从社会学专业角度来观察，分析精神科与社会上其他专业领域的关系。在一个充满危机的年代，从不同专业的角度看待问题能够补充该专业内部的自我观察的不足，自我观察势必只关注从业人员和客户的内部关系，包括定义这种关系的专业价值体系[11]。从社会学专业角度，专业总体按以下因素分类：a）知识技能的专业从属关系，依此定义潜在客户范围以及竞争领域，包括和其他专业划界；b）社会地位（通过经济和其他回报方式）；c）社会认同的业内自主权，例如，职业准入的自主权；d）有义务保证提供服务及相关伦理职责的高标准[12,13]。我在此还会讨论上述标准中的前两条所带来的6种挑战：其中三个来自内部，主要与对本专业相关知识的自信度降低以及理论基础缺乏内部一致性有关；另外三个挑战则来自外部，包括：客户的不信任感，其他专业的竞争以及对精神科的负面印象。事实上，这里还会有其它类挑战，例如政府和保险业的干预，在严格标准的基础上提高服务质量的要求，这些也是医疗行业整体面临的挑战，在这里就不进行讨论了。

来自内部的挑战:对于专业知识基础的信心减弱：诊断和分类    对于大部分医学专业，疾病分类及诊断系统都是遵循普遍的原则，精神病学亦不例外。建立诊断的目的包括：确定进一步的治疗决策、教学、进行赔偿评估、确定研究人群、汇总统计报表。在精神科，我们有让人迷惑的两套诊断系统。在世界卫生组织（WHO）的多数成员国中，病人出院时所依据的诊断系统都要求来自国际疾病分类诊断系统（ICD-10）中第五章内容。然而，如果要在国际高影响因子杂志上发表文章，则建议最好能够采用美国精神病学会（APA）出台的诊断和统计手册（DSM-IV）。这两套统计手册并行于世已经长达60年之久。1949年出版的国际疾病诊断分类系统第六版（ICD-6）[14]首次将精神病学纳入系统，而更早的版本则仅仅包括了精神疾病的死亡率。3年后，美国精神病学会出台了他们自己的诊断系统（DSM-I）[15]。目前使用的则是国际疾病诊断分类第十版（ICD-10，1992）和DSM第四版（DSM-IV，1994），再过几年，这两大分类系统都将出台新版（DSM-V，2013；ICD-10，2014），仍然将是两套系统并行的格局。这种两系统并行的原因可能是由于大部分精神疾病定义自身的本质所决定的：定义都是现象学标准的集合，例如体征、症状和病程被专家委员会以不同的方式纳入各种精神疾病分类中，在过去的半个世纪中，如同其他疾病一样，这些精神疾病被定义以及重新定义了很多次，但无法通过生物学标准进行有效的诊断分类。尽管被称作“疾病”，这些诊断只是看上去像是医学诊断并“假设”能够代表疾病实体。实际上，它们只是一种“自上而下”的分类，就像17世纪的早期植物学分类一样，由专家决定优先使用某一分类标准，例如，到底是果实或者叶子的形状作为植物分类的主要依据[16]。DSM-III建立了“操作性定义”的概念（例如，清单中的5条诊断条目必须存在2条方可诊断），这样使得诊断系统的操作具有了可靠性，也使我们有理由相信，不同的精神科大夫对同一患者进行诊断评估，更能够得出一致的诊断结论。但是信度并不代表效度。精神病理学现象的确存在，也可以被观察到和体验到，然而，精神病学诊断的定义依然是主观的，并不像精神病理学现象的存在那样具有确切性。精神病学诊断系统及疾病定义长久以来备受非议，这并没有什么新意，但批评的性质有所变化。半个世纪前，批评声主要来自精神科专业外部[17,18]。如今，外部的批评仍然不绝于耳[19]，关于精神病学诊断体系效度的争论在本专业内部也愈演愈烈（当然即将出台的两大诊断体系让这种讨论更加热烈）[20,21]。如今，批评不仅仅来自那些对精神病学诊断和分类系统颇有微辞的“一般人”，本专业的“核心”也传来疑问声。例如，精神病学家在讨论：“精神病的遗传学结构”[22]，尽管精神病学诊断系统实用性强，却掩盖不了其缺乏效度的事实[23]，以及缺乏诊断的稳定性[24]。从精神遗传学家那里，人们听到这样的抱怨：“将星球大战的技术用于弓箭式的诊断”。最近，某著名精神病学家这样讲：“这场争论是政治性的。这并不是依靠坚实的科学证据来指出诊断分类系统缺乏命名学有效性就可以解决的问题，诊断分类本身总是容易走向使矛盾性的精神病学具体化，这才是问题的关键” [25] 。社会学家A. Abbott 发现专业人员超出他们知识架构的控制力使得他们能够抓住新问题并重新定位他们的兴趣点[26]。依照这样的思路