漫谈膝关节骨性关节炎

在门诊，经常遇到一些老先生、老阿婆因为膝盖疼痛来就诊，并且会很严肃的说“隔壁邻居就是因为膝盖痛，查出来是骨癌，医生快给我看看，我是不是也生了骨癌了......”,其实呢，对于老年人来说，膝关节疼痛是很常见的。本质是关节老化了，医生对这个毛病有一个专门的称呼，叫做“骨关节炎”。今天，我们就来聊一聊骨关节炎的一些常识。复旦大学附属华东医院骨科杨丰建

1.什么是膝关节炎？

膝关节骨关节炎的本质是关节老化。我们人体的运动系统在20-25岁发育成熟以后，就进入鼎盛时期，到了35岁以后，很多人就开始出现关节慢慢老化了。从解剖结构上说，构成膝关节的的两块半月板（内侧半月板、外侧半月板）、三个关节面（股骨、胫骨、髌骨）、四根主要韧带（内外侧副韧带、前后交叉韧带）以及关节腔内的滑膜组织都会出现不同程度的老化。年纪较轻的病人，多数在40岁以下，常在运动或者损伤后出现膝关节疼痛，这种情况多数是因为滑膜组织发炎了，这种滑膜发炎是可逆的，可以完全治好的。但是随着年龄增长，如果出现了韧带的损伤，半月板的损伤，往往会变成慢性炎症，这种疼痛就相对比较难以彻底治好了。年龄再增长上去，比如到了60岁以上，这时候膝关节的损伤就不仅仅是滑膜、韧带和半月板的问题了，同时还伴有关节面的破损以及软骨下骨质增生硬化，这时候如果出现了对应的膝关节疼痛，那么就可以诊断为“骨关节炎”了，这时候的这种病理变化是不可逆的，只能通过治疗来控制疼痛症状，而无法彻底“去根”。

2.如何评估膝关节炎的严重程度？

膝关节骨关节炎主要引起关节疼痛和功能障碍这两方面的问题。功能障碍主要表现在膝关节畸形，多数人出现内翻、还有一部分人出现屈曲挛缩畸形，也就是膝关节伸不直，这种情况是会影响行走的。而疼痛则是一个更为直观的因素，绝大多数老年人都是因为疼痛来看病的。但是疼痛是一个主观感受，只有出现疼痛的这个人自己知道，其他的人则看不见、摸不着。所以临床上使用一种叫做VAS（视觉模拟评分）的标尺（如下图），让病人自己去打分，打出来的分数就变成评价膝关节炎疼痛程度的客观指标。

除了自己打分以外，医生通常还有另一个评价指标，那就是“在什么情况下出现疼痛”。多数刚刚开始出现疼痛的病人主要表现为“爬楼梯、或者下蹲起立时”出现疼痛；严重程度再进一步的病人则出现“平地行走后”出现疼痛，根据出现疼痛之前行走的距离和时间，可以更细化的评价膝关节疼痛的程度；最严重的病人则是出现“静息状态下”膝关节疼痛，就是说不走路也会疼痛，有的人睡觉时也会疼痛，甚至痛的醒过来。这种疼痛说明膝关节的关节炎已经到了非常严重的程度。

除此之外，医生还会对关节疼痛的病人进行体格检查，根绝压痛点的情况，以及膝关节活动的情况进一步进行评估。

3.需要做什么检查，如何解读膝关节的X光？    

看医生往往需要做一些辅助的检查，比如抽血化验或者拍片子，做CT等等，毕竟临床医生也不是神仙，不可能单单凭眼睛就可以把很多东西都能看透。医学发展到今天，辅助检查已经相当重要。对于膝关节炎的骨性关节炎来说，最常用也最实用的的检查是X光，通过X光可以观察关节的力线、关节间隙的狭窄情况，以及关节周围骨质增生的情况。

上面这张片子是我以前的一个病人，因为两侧的膝关节行走平地时疼痛住院做手术治疗。以这张片子为例，我们可以看到两侧的关节都有不同程度的关节间隙狭窄，尤其是左侧膝关节的内侧间隙已经接近消失了，这说明在两块骨头之间的关节软骨和半月板等软性组织已经磨损殆尽了，这个关节的内侧间室处在硬碰硬，骨头摩骨头的状态，出现膝关节的内侧疼痛就一点也不奇怪了。同时还可以看到关节周围出现大量的骨质增生。

此外，除了X光检查以外，对于一些轻中度的病患，还建议做膝关节的核磁共振检查。X光主要看骨头的情况，而核磁共振除了可以看骨头之外，还可以清除的看到半月板和关节软骨磨损的情况，以及韧带损伤的情况。通过核磁共振检查，经常会发现关节积液、半月板损伤、韧带水肿等X光发现不了的问题。当然，X光也有它的独到之处，也并不是核磁共振完全可以取代的。

4.平时需要注意一些什么问题

这个小节可能是广大患友最关心的内容了。基本上就这么几点

第一，注意保暖，避免风寒。冬天的冷风大家都知道要避免，但是夏天的空调和风扇直吹风同样会造成关节疼痛加重，同样需要避免。

第二，注意合理的锻炼方式和强度。前面我们提到过，上下楼梯疼痛是膝关节最早出现的症状，所以，务必避免上下楼梯以及下蹲起立的动作。鼓励通过锻炼增强膝关节周围肌肉的力量，但是强度也要控制好，注意循序渐进。如果锻炼后出现关节疼痛加重，那么就应该减量了。

第三，注意减重。当然，减重是一件非常难做的事情。如果做不到减重，至少不要要体重再增加下去。那么多重是合适的呢，这里教大家一个计算公式，体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）的平方。比如身高1.75m的人，体重75KG,那么BMI=75/（1.75✖️1.75）=24.49。 BMI在18.5-24.99之间是正常体重。

5.膝关节炎的阶梯疗法

所谓阶梯疗法就是说像上阶梯一样，先从作用较弱的方法开始，如果效果不好，再一步一步的台阶上去。

膝关节炎早期可以通过保暖、休息以及合理的锻炼达到减缓症状的目的。这一部分内容属于病友自我保健的部分。这一部分非常重要，做得好，完全可以大大减缓骨关节炎发展的速度。

如果自我保健不能完全控制疼痛，那么就应该找医生帮忙了。

较轻的患者可以通过理疗来缓解疼痛，控制炎症。但是由于理疗需要每天到医院，很多人没那么多时间，这种情况下可以通过药物治疗达到类似的效果。膝关节骨关节炎常用的口服药物有两类，一种是急性期消炎镇痛用的，就是广大病友常说的止痛药，其实目前临床使用的NSAIDS药物是通过消炎来镇痛的，所以，叫做消炎镇痛药更准确。还有一类是营养软骨的，譬如氨基葡萄糖等。除了口服药物以外，局部外用药也是骨科医生常推荐使用的，比如扶他林乳胶，辣椒碱软膏等。局部用药副作用更小。

如果口服或者外用药物效果不佳，再进一步可以使用关节内注射玻璃酸钠的方法。国外最新的治疗指南中提到，这种方法并不是非常可靠，但是根据病人反馈，关节腔内注射玻璃酸钠还是一种有效率比较高的方法。

继续进阶的话，对于半月板有破损，关节内有游离体并且出现相应临床症状的患者，则建议关节镜手术治疗。这是一种微创的手术，兼顾检查与治疗的作用。只需要注意2-3天即可，手术完第二天就可以下地活动，几乎不影响工作。

关节炎发展到最后阶段，如果病友身体条件不是很差，同时又有主动活动的需求，那么就推荐“膝关节表面置换术”了，也就是我们常说的换关节。手术中把膝关节表面磨损的关节面使用专门的工具修掉，然后套一个合金的外壳上去，类似于口腔科医生给磨坏的牙齿做一个外套，或者给千里马的脚掌顶上一个马蹄铁，然后在大腿骨和小腿骨之间使用一块高交联的聚乙烯材料垫片，这样活动的时候就不会骨头磨骨头了，所以也就不痛了。

最后祝大家身体健康，都能有一个不痛的关节！！