保命！也保肛！———— 超低位直肠癌 肛门保卫战 系列一

    “怎么办，怎么办……我上有老下有小，我不能一辈子拖着个粪袋子生活……”，56岁的张先生心急如焚地走进钟芸诗教授的诊室。一个星期前他因为反复大便变细、便中带鲜血去家附近的医院进行常规检查，没想到竟在直肠距肛缘4cm的位置发现了一个巨大的菜花样肿瘤。当地的外科医生一拿到检查报告便十分严肃地建议张先生立即住院手术，但听到医生说“肿瘤位置太低，需要切除肛门做造瘘”的时候，张先生迫切的求治之心却犹豫了。作为家庭的顶梁柱，他一想到以后自己不仅控制不了排便，还需要家里人每天帮忙护理造瘘口，便无法接受这一治疗方式。经多方打听，张先生听说中山医院内镜中心钟芸诗教授曾经为多位低位直肠癌病友们成功保住了肛门，便立刻前去就诊。

图1 初步确诊，无法接受  

    随着人们生活方式的改变，以及体检意识的提高，直肠癌的发病率逐年上升，同时直肠癌的治疗方式也在日新月异地更新发展。长期以来，直肠癌的标准治疗方式是手术切除，但对那些离肛门口非常近的超低位直肠癌（肿瘤距肛缘5cm以内），手术切除肿瘤的同时，可能不得不切除肛门，在肚子上做永久性的人工肛门造瘘，终生戴着粪袋。毫无疑问，这不但会给患者带来生活上的不便，心理上也会受影响，生活质量大大降低。有什么更好的治疗方法吗？  

图2 结直肠示意图

图3 直肠示意图

教授分析病情，精心设计，化解难题  

    钟教授详细了解了病情，认真聆听张先生的诉求。为了进一步了解肿瘤生长的深度，钟教授为张先生进行了肠镜下的超声检查，发现肿瘤虽然表面上看起来很大，但在深层还没有侵犯到肠壁的外表面，这一检查结果也得到了磁共振、CT及PET-CT等影像学检查的证实。“这对我们来说是一个好消息，说明肿瘤生长得还比较局限，做放化疗很有希望让它缩小，我们再做一个内镜手术把原来的病灶完整切除掉，您就有可能再也不用做手术切肛门了。类似的病人我们做的比较多”。钟教授用通俗易懂的话语为张先生讲解，并邀请来结直肠肿瘤MDT团队：普外科、肿瘤科、内镜科、消化科、影像科、病理科等多学科联合会诊，专家们一起为其分析病情，与张先生及家属深入沟通，分析各种治疗方案的利弊好坏。最终，张先生态度坚定地选择保留肛门，随即便开始在中山医院接受为期半年的新辅助放化疗。  

图4 超低位直肠肿瘤

    张先生积极配合治疗，按时复查。半年的时间转瞬即逝，每次复查时他都高兴地得知肿瘤正在逐渐缩小，最后只剩一块凹凸不平的小瘢痕了。  

图5 新辅助放化疗后，超低位直肠肿瘤缩小

教授认真准备，精心手术  

    钟教授结合超声内镜和CT的检查结果进行仔细评估，告诉张先生病灶已经基本退缩，现在可以进行内镜切除了。张先生激动万分，在完善术前检查之后，张先生终于等来了内镜手术的这一天。  

    在中山医院的内镜中心手术室，钟教授正娴熟地为张先生进行内镜下直肠肿瘤全层切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，牙线牵引病灶组织，逐步全层、完整地剥离病灶。在周围观摩医生的掌声中，钟教授快速精准地切除了原本肿瘤所在的部位。  

    手术顺利结束，现场掌声一片……  

    几天后，病理加急报告送到了张先生手中：“镜下见少量残余肿瘤细胞簇，切缘阴性，脉管内未见癌栓”，这意味着张先生终于摆脱直肠癌了。钟教授热情地祝贺张先生，并叮嘱他别忘了每三个月来医院复诊：“虽然肿瘤已经切干净了，但还是不能掉以轻心啊！”张先生连连点头。回家休养数天后，张先生的排便功能恢复得与常人无异。  

    后续2年的规律随访过程中，也没有发现直肠肿瘤复发的迹象。  

专家提示：

    直肠位于肠道的最末端，长15cm左右，上与乙状结肠相连，下与肛门相接。按照病灶与肛门的距离，直肠癌可以分为高位（距肛门10~15cm）、中位（距肛门5~10cm）和低位（距肛门≤5cm）直肠癌。在进行直肠癌根治性手术时，为了尽量确保手术切缘没有肿瘤细胞，一般要在病灶远端（即更靠近肛门的方向）至少4~5cm的部位进行切除。因此中低位直肠癌想要保留肛门是有一定困难的。  

    对局部进展期直肠癌（T3-4期）的患者，目前的标准治疗方式是先进行新辅助放化疗，等病灶缩小后再接受全直肠系膜切除术（TME）。随着这一标准治疗方案在临床上的应用，研究者们逐渐发现，大约60%的患者在接受新辅助放化疗后肿瘤明显缩小，更有20%左右的患者肿瘤完全消失，即使不做手术也达到治愈，这种情况被称为新辅助放化疗后的病理完全缓解（pCR）。在此基础上，有专家提出了“观察-等待”的治疗方案，意思是如果接受新辅助放化疗后直肠肿瘤退缩良好，而且各种检查都没发现存在肿瘤细胞残留，那么可以考虑不做手术，只密切随访复查，等到肿瘤复发了再做手术。  

    目前的研究数据表明，“观察-等待”策略是可行的，与做手术的直肠癌患者相比，进行“观察-等待”的患者长期生存情况同样良好。但“观察-等待”方案目前仍有需要改进的地方。数据统计显示，接受“观察-等待”方案的患者中，有25%会在2年内出现直肠肠壁内的肿瘤复发。因此，钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出，如果在新辅助放化疗后就对原先肿瘤生长的部位进行内镜下切除，那么“观察-等待”过程中的肿瘤复发率可能会降低，患者的长期生存率将进一步提高，从而达到“肿瘤治愈”与“保留肛门”的两全其美。  

    新辅助放化疗联合内镜下切除术治疗超低位直肠癌，治疗过程微创、安全，不切肛门、基本不影响直肠的结构和功能，治疗后恢复快、生活质量高、长期生存佳。

    复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于新辅助放化疗联合内镜下切除术治疗超低位直肠癌，已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了直肠和肛门的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让超低位直肠癌病人保肛、保功能成为现实。

专家介绍

    钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TEM学组副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副主任委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会大肠镜学组副组长。

    主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国内、国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。

    专家门诊时间：周一下午，周四上午。