股骨头坏死

       股骨头坏死是髋关节的常见病，主要累及30~60岁的中青年，随着病情发展常常导致病残和丧失劳动力。本文就股骨头坏死的病因、临床表现、治疗和预防作一简要介绍。

股骨头坏死的病因

       股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果，可分为两类：一是创伤性股骨头缺血性坏死，是由于供应股骨头的血供突然中断造成的结果；另一种是非创伤性的股骨头缺血性坏死，其发病机制是渐进的慢性过程。

       股骨头也是有血供的组织，它的血供大致如下图

       当为股骨头提供血供的血管发生断裂或者堵塞，股骨头的营养就会缺失，久而久之，股骨头就会发生缺血坏死。

股骨头坏死的临床表现

       疼痛是最常见的早期症状，50%急性发作，特征是髋部不适，位置不确定，可发生于X射线片阳性发现之前或后。最终关节面塌陷，致使疼痛进一步加剧，下肢活动受限。有些患者偶尔出现跛行，休息时症状减轻，活动及负重时加重。临床上对下列患者要特别警惕：

       ①原因不明的局部疼痛，尤其是髋痛，偶有跛行；

       ②对侧髋关节已明确诊断为骨坏死；

       ③有明显诱因，如长期或短期大量应用激素，长期大量饮酒，胶原病(系统性红斑狼疮、类风湿病等)，镰状细胞贫血，高雪瘤，减压病，以及有前述病因中所提及的各种诱发骨坏死的病史。

股骨头坏死的检查

       早期X线片可没有阳性发现，随病变进展，病变区及关节间隙等周围区域会出现相应改变。X线可以确定病变的范围，排除骨的其他病变，具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点，仍作为股骨头坏死的基本检查方法。

       CT扫描对判断股骨头内骨质结构改变优于MRI，对明确股骨头坏死诊断后塌陷的预测有重要意义，因此CT检查也是常用的方法。

       MRI可早期发现骨坏死灶，能在X线片和CT片发现异常前做出诊断。

       放射性核素骨扫描（ECT）也是能做到早期诊断的检测手段。

股骨头坏死的治疗

       目前对骨坏死尚缺乏一种可靠有效的治疗方法。这一病理过程一经启动，依靠外力很难阻断，其恢复的程度与诊断治疗的早晚、坏死灶的大小、坏死的程度及治疗是否恰当有关。因此对骨坏死应努力做到早期诊断，早期治疗，这会减少或避免畸形的发生，骨坏死一旦发生骨外形变形，可造成永久性病损，严重影响患者的生活及劳动能力。

(1)  非手术疗法：

       ①   限制负重：严格限制负重或不负重可使缺血骨组织恢复血供并免受压力作用，以控制病情发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合。主要适用于不宜手术治疗的病人，如老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢负荷，直至临床有关节置换指征为止。

       ②   减停激素：对正在服用激素的病人，在可能的情况下，应换用其他西药或改用中医药治疗，同时在医嘱下逐渐减少激素的用量，以至最终停用。

       ③   电刺激：电刺激有成骨作用，能促进骨折愈合。普遍认为，电刺激可作为缺血性坏死的独立治疗方法，也可作为手术辅助治疗。

       ④   皮牵引：牵引使压力平均分布，避免应力集中而致股骨头坏死加重或塌陷变形。牵引重量宜适中，因人而异，对一般成人掌握在4kg。每天牵引1次，持续3～4h。

(2)  手术疗法：

       保留股骨头的治疗：

       ①   钻孔减压：主要用于早期无关节面塌陷的病人，是治疗股骨头坏死最简单的手术方法。作用机制是降低骨内压，促进血液回流。解除血管痉挛，使新生血管能长入缺血区。

       ②   植骨术：因植骨前需先钻孔，故又称钻孔减压植骨术。其作用机制是：a.钻孔减压；b.植骨提供机械支撑。

       ③   截骨术：通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系可以达到：a.增加股骨头的负重面积；b.减少股骨头所受压力；c.将股骨头坏死病灶移出负重区，减少局部承受的应力。另外，截骨术本身使髓腔开放，可降低骨内压，改善股骨头血循环。

       全髋关节置换术(total hip replacement，THA)：适用于老年及严重股骨头坏死患者。普遍认为年龄和股骨头坏死本身是影响THA临床效果的重要因素。由于近些年全髋关节置换假体的快速发展，全髋关节置换术的疗效和预后得到了肯定，成为重要的治疗手段。

股骨头坏死的预防

       在生产活动及日常生活中，注意避免严重外伤及累积性的应力性损伤，如大运动量训练、过度长跑等。参与航空或深水作业等工作者，应严格掌握操作规程，防止减压病引起骨坏死。在国防、工业、医疗领域经常接触或应用放射性物质者，应加强对放射性物质的管理及建筑物和个人的防护设施。临床对某些必须应用激素或吲哚美辛类药物治疗的患者，应严格掌握适应证及用药原则、剂量，切勿滥用并定期拍摄骨盆片。