【多学科病例分析】胰腺神经内分泌肿瘤一例

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs），泛指所有起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，从表现为惰性、缓慢生长的低度恶性到高转移性等明显恶性的一系列的异质性肿瘤。WHO在2010年针对“消化系统肿瘤”分级，根据核分裂象以及Ki67阳性指数，将p-NENs分为G1、G2/G3以及MANEC。NET与NEC代表两种生物学行为独立的实体瘤。其临床表现的多样性及非特异性使诊断变得困难，其诊治涉及多个学科，包括肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、内分泌科、病理科、内镜科、核医学科、介入科、检验科等等。p-NENs的治疗是在个体化基础上的多学科综合治疗。治疗手段包括手术治疗、放射介入治疗、肽受体介导的放射性核素治疗（Peptide Radio ReceptorTherapy,PRRT）、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗等。

病例：

患者， 男性，33岁。 患者2015年11月于当地医院体检，检查CT提示胰体尾占位，无腹痛、腹泻、面部潮红、反酸、嗳气等不适主诉，后就诊于我院，查胰腺CT：胰体尾占位，考虑MT，伴门脉癌栓形成；肝脏多发占位，转移可能；胰周肿大淋巴结，腹膜后小淋巴结。常规肿瘤标志物（-），CgA 324ng/ml。2015.11.30行超声胃镜：胰腺MT ，神经内分泌肿瘤待排，；肝左叶包膜下占位（转移可能）。2015.12.8在CT引导下行肝脏穿刺活检，病理提示：考虑神经内分泌肿瘤。免疫组化结果提示肿瘤细胞Syn+, CgA-/+, CEA-, Hepar-1-, GPC3-, CD34-, GS-, HSP70-，Ki67+3%。结合形态符合神经内分泌瘤（NET，G2）转移。各科专家针对该病展开了热烈讨论。

放射科汪晓红附副主任医师阅片后总结影像学表现：

该患者肿瘤位于胰体尾，边界清，在MDCT动脉期瘤体周边出现环形薄壁明显强化，考虑为p-NET，伴门脉癌栓形成，肿瘤侵犯门静脉。肠系膜上动脉以及腹腔干未受侵犯。另肝内多发病灶考虑转移可能，最大直径约6*5cm。

病理科黄丹主治医师发言：

p-NENs在光镜下瘤细胞排列成实性巢状、缎带状、小梁状或腺管样。最主要的特征是在瘤细胞巢外周有丰富的小血管和多少不等的纤维间质围绕，又称器官样结构。在确定肿瘤的神经内分泌性质后，需要按肿瘤增殖活性进一步分级，可通过计数每个高倍视野的核分裂象数和(或)Ki67阳性指数来确定，Ki67阳性指数应在核标记最强的区域计数 500—2000个细胞，再计算出阳性百分比。该患者肝转移灶Ki67阳性指数为3%，神经内分泌瘤（NET，G2）转移诊断明确，根据影像学表现，考虑为p-NENs肝转移。

核医学科徐俊彦主治医师建议：

生长抑素受体显像探查神经内分肿瘤的原发灶和转移灶具有高度敏感性和特异性，建议该患者进一步检查生长抑素受体显像，观察全身肿瘤负荷。

介入科王耀辉医师发言：

    介入在p-NENs的诊断和治疗中均具有不可替代的作用，该患者CT引导下穿刺，成功获取组织，进而明确诊断。目前，不同的消融技术，如冷冻消融、射频消融、介入栓塞已被用于肝转移病灶的介入治疗，已有回顾性研究表明，接受肝脏介入细胞减瘤术的患者得到生存获益。

肿瘤内科陈治宇副主任医师：

就治疗而言，该患者为广泛期肿瘤，从影像学角度出发，目前手术可能无法做到潜在的R0切除，故可考虑先行转化治疗。p-NENs较其他部位的肿瘤，对化疗相对更敏感，可先行细胞毒药物治疗，推荐CAPTEM方案。2014年，哥伦比亚大学医学和外科医学院的副教授 Robert L. Fine 博士在胃肠道肿瘤研讨会上报告称，II期临床试验的中期分析显示，卡培他滨联合替莫唑胺 (CAPTEM) 治疗进展后转移性神经内分泌瘤可达到临床获益。

胰腺外科虞先濬主任总结：

该患者诊断为p-NENs，G2，伴肝内多发转移。对转移性G1、G2 的无功能性pNENs 病人，为治疗出血、黄疸或者消化道梗阻时，可考虑行减瘤手术。目前患者为广泛期肿瘤患者，且肿瘤侵犯门脉，伴门静脉内癌栓形成，肝脏多发转移无法做到潜在的R0切除，故建议先行CAPTEM方案，定期评估。

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