不孕症的门诊促排治疗您知多少？

排卵的机理

（1）雌激素正负反馈作用：高水平雌激素（1100pmol/L）持续2-3天，排卵前LH锋持续40-58小时，使卵子最终成熟。

（2）LH锋的作用：激活卵巢壁纤溶酶、前列腺素增多、组织胺增多。

促排方法

（1）诱发排卵（OI）：指采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能，一般以诱导单个卵泡生长发育、成熟和排卵为目的，主要用于有排卵功能障碍的患者。

（2）控制性超排卵（COH）：又称超排卵或控制性卵巢刺激，是指用促排药物在可控制的范围内刺激多个卵泡发育并成熟，增加妊娠机会，其对象常具有正常的排卵功能。主要用于体外受精（ICSI、IVF-ET）、子宫腔内人工受精，也可以应用于有适应证的排卵障碍患者。

促排卵前处理

（1）促排卵前预处理：月经2-5天查性激素

①查性激素LH/FSH≥2-3，口服达英，二甲双胍每天3次，每次0.5g，连服3周期， 第4月第2天查LH/FSH，E2，LH/FSH<2或LH<10IU可以促排。若FSH、LH、E2水平低下，或FSH/LH>2-3，第5天开始服用克龄蒙或第1天开始服用芬吗通、下周去第2-3天复查性激素正常后或FSH<10可促排。

（2）促排卵前预处理：月经2-5天行超声检查

①>10mm卵泡为卵泡囊肿，不宜促排卵。

②10-14mm囊肿无需治疗，第10-12天阴超复查，如果囊肿小时可开始注射HMG促排卵；囊肿存在，过5天再复查阴超。

③>20mm卵泡囊肿，选择口服达英21天，下次月经第2-5天复查超声，囊肿消失以后再促排。

促排卵药物

（1）克罗米芬（CC） CC排卵率60%-90%，平均70%，妊娠率11-65%，平均40%。每个诱发排卵周期妊娠率可达35-65%，CC多胎妊娠率5%-10%，其中双胎占95%，3胎妊娠和4胎妊娠分别为3.5%和1.5%；流产率约为10%-15%。一般在月经第2-5天使用，服用量20-100mg/D，连用5天，服完CC后加用小剂量的HMG/FSH，75IU/d。待单个主导卵泡≥18mm时停用HMG/FSH，肌注HCG6000-10000IU。排卵多发生于注射HCG后32-36h。

（2）来曲唑 排卵率84.3%，周期妊娠率20%。来曲唑单个优势卵泡发生率为80.9%。半衰期短48h，不占据雌激素受体，且没有外周抗刺激素作用，不抑制子宫内膜的发育。而且诱发排卵剂量小，不良反应少见，耐受性好。在月经第2-5天开始服用，2.5-5mg/g，连续5天。期间需用阴道超声检测卵泡发育，当优势卵泡直径18-20mm时，注射HCG6000-10000IU，注射HCG后32-36h排卵。

（3）注射促性腺激素诱发排卵,月经第3-5天使用FSH/HMG，每天75IU肌注，当宫颈粘液评分>8分，单个卵泡直径≥18mm，停用HMG，肌注HCG6000-10000IU。排卵多发生于注射HCG后36-48h，注射HCG后当晚及第2、3日同房。注射前阴道超声监测卵泡，如果储备卵泡较多，第5天用药，如卵泡少，则在第2-3天开始用药，促排过程中，卵泡直径≤10mm，生长速度每天1mm，直径>10mm，每天生长速度为1.5-2mm，在注射HCG当日，最理想的子宫内膜厚度为9-14mm。

（4）HMG+地塞米松  PCOS患者雄激素过高，影响正常卵泡发育；当其对CC+HMG治疗无反应时，可以在CC+HMG治疗时加用地塞米松0.25-0.5mg，或服用强的松5mg/d，于月经第1天开始，连用12-14天。

（5）促排注意事项 患者有内源性Gn及E，首选用来曲唑或CC治疗，若治疗无反应，可用HMG/FSH治疗。CC抵抗的PCOS无排卵患者常对低剂量的Gn刺激产生反应，其反应阈值与过度反应阈值非常接近，易引起卵巢过度刺激。因此FSH/HMG的起始量应根据体重指数和以往促排卵情况调整。而且用药前需评估患者的T、LH、AFC、年龄等初步估计患者的反应剂量。

排卵后处理

（1）卵泡排出后，黄体支持，口服黄体酮12-14天，服完黄体酮后次日自己验孕，受孕了则检查血HCG、E2及P等。若未妊娠，则继续于月经2-5天阴超检查，无大于10mm卵泡继续促排。

（2）补充HCG 适用于OHSS低危患者，排卵后每隔2-3天肌注HCG2000IU，共3-5次，持续整个黄体期。对于高危型OHSS患者，宜选用黄体酮补充黄体，禁用HCG，以防发生OHSS。

（3）补充雌激素 在COH周期，黄体后期不仅孕酮水平下降，E2也下降，补充E2有助于维持黄体功能和提高妊娠率，排卵后每天口服戊酸雌二醇2-6mg，持续整个黄体期。

（4）若卵泡直径>12mm时内膜厚度<6mm，可口服戊酸雌二醇4-8mg，3天后复查阴超若内膜厚度没有明显增厚，可改用阴道放置芬吗通红片1mg，或皮肤涂抹爱斯妥每天2次；或每天阴道放置西地那非50-100mg，当子宫内膜厚度>9mm则停药。

 促排治疗目标是获取一枚优势卵泡,若监测过程中,监测到优势卵泡>3枚(直径≥14mm),建议取消该周期,并严格避孕。