气管狭窄和气管肿瘤为什么这么难治 (转载)

上面两照片是世界上最有名的两位对气管外科做出巨大贡献的外科专家。右面那位叫Grillo，世界公认的曾经做过气管狭窄切除手术最多的专家，是美国波士顿麻省总医院外科主任，曾经做了100多例气管切除与吻合手术。他用离体研究得出结论，气管最长可以切除一半（约6.8cm)。这个长度已成为医书上的经典。

但是，实际上，临床医生基本没有人能够切除如此长度的气管。因为这个长度是离体实验，切除后再吻合，然后处死动物后离体标本用金属砝码测定拉不断的最大切除长度。这在活人身上是不可重复的！也是绝对不安全的！Grillo的成功病例最长也就是6cm。

Grillo做的气管切除绝大多数都是气管切开或插管后的良性气管狭窄，而且大多数没有经过过多的内镜治疗。因为，在他的时代，纤维内镜还刚刚应用到临床，激光治疗还没有发明。因此，气管狭窄都不太复杂，不需要切除太长的气管。但上一世纪七十年代之前，手术技术非今日可比，麻醉及监测手段及设备更非今日可比。气管手术对麻醉要求甚高，上世纪的技术曾经是在气管切开吻合时，先将气管插管（那时主要是单腔插管）插至切断后远端气管中，保证双肺通气，让病人充分吸氧后，再将插管退到近端气管中（避免影响手术操作），赶紧缝上一针，再把插管通过吻合处，插到远端气管通气，再拔到近端，再缝一针。。。“疲于奔命”！不慎就有生命危险。因此，气管手术被大多数医生视为危途。九十年代初，我在英国伦敦世界著名的心肺移植中心见到一例气管狭窄切除手术，切除不过2公分，但是，参观手术的医生挤满一屋子，比参观心肺移植和重大疑难心脏手术的人要多得太多了！可见气管手术的稀罕，也从侧面反映出气管手术的危险和困难。

近十年来我已完成近五十例气管手术，我才更深地体会到气管手术的风险和难度。

第一，目前我们的检查手段主要靠的是CT和气管镜。CT无法清楚准确地分辨气管壁的厚薄，而气管镜只能从气管腔内观察狭窄和肿瘤情况，更不了解管壁受累程度。因此，手术前对气管到底需要切除多长，只能粗略估计，无法精确到半公分水平。因此，手术前估计可以切除并一期吻合的病例，手术中有时需要切除更长，稍有不慎，切除后就可能吻合不上。我曾经遇到过1例术前认为切除3cm就可以了的病例，术中发现气管壁受侵更长，结果切除了5cm。类似的病例很多，与术前估计相差1~2cm的病例很普遍。因此，为了能够一期吻合，有时不得不姑息切除。而一旦吻合不上，大家可以想象一下，对于病人和医生来说，那将是一场多大的灾难啊！病人无法下台，甚至牺牲在手术台上。历史上曾有此类患者，为了生存，医生在其胸前从胸骨上打个洞，将气管拉出来与皮肤缝合在一起，患者从此不能说话，而且只能经胸前的孔洞“出气”（呼吸）。多么悲惨的情景！

第二，气管周围都是重要脏器，有去头部和上肢的十几条大血管（动脉和静脉） ，后面紧贴食管，左右两侧是迷走神经，还有胸导管等等。任何损伤都会是致命的！而严重的气管狭窄，尤其是外伤后或经过多次各种治疗的病例，瘢痕极其严重，解剖不清，手术难度可想而知。加上现时的医患关系，哪个医生愿意没事找事呢？没有十分把握，没人愿意接治复杂病人。近十年来，我接诊和治疗的患者中大多数可以说是跑遍全国，跑遍全市各大医院，无人接治！

第三，越是治得少，越没有经验。越没有经验，越没有把握。越没有绝对把握，越没有人接治。近年来我发现，大段气管切除后，可以突然发生高度的吸气困难。既不是所谓silent lung（寂静胸），也不是所谓 lock lung (闭锁肺），没有任何诱因，突发吸气困难，眼见着患者窒息。这种现象，青少年患者更为常见，让人危惧。机理不清，也就是说，人类对大段气管切除后气管的病理生理改变还缺乏真正的了解。

第四，由于根治性手术的危险和困难，所以近年来保守治疗方法越来越多，有些简单患者经过内镜激光或冷冻治疗，得到缓解或根治，但也有一些由于治疗不当或过度治疗，病情越来越复杂，尤其是支架的广泛应用，并发症也越来越多，病情越来越严重，有些肉芽增生需要不断地激光冷冻治疗，有些支架造成了气管食管瘘，气管血管瘘等，病情更复杂，甚至死亡。越是复杂，越没有人接诊，更难以手术治疗。

因此，希望借此短文，让更多的患者和家属了解气管手术的艰难，让更多的人了解，气管狭窄和气管肿瘤严重者，要么已经不治，要么承担风险一搏，争取生存，争取更好地生存。让我们共同努力，解救更多的气管狭窄和肿瘤患者！

[1] 谢冬,姜格宁,徐志飞等.插管后气管狭窄的治疗进展[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(3):180-182.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2013.03.018.

[2] 谢冬,姜格宁,徐志飞等.气管支气管憩室的诊断进展[J].国际呼吸杂志,2012,32(3):233-235.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2012.003.017.