【指南速览】《骨关节炎诊疗指南(2021版)》重点推荐30条!
2022年03月23日 9400人阅读
【指南速览】《骨关节炎诊疗指南(2021版)》重点推荐30条!
骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病,不仅会导致关节疼痛、畸形及功能障碍,还会增加心血管事件、髋部骨折、下肢深静脉血栓栓塞的发生率及全因死亡率[1]。随着当今社会老龄化的加剧,OA 的患病率也呈现逐渐上升的趋势,成为影响中老年患者生活质量的公共卫生问题, 给个人、家庭和社会均带来巨大的疾病负担。
图片来源|pixabay
十余年来,我国关于OA的诊疗指南已陆续制定了多个版本,对中国OA的诊断、治疗起到了重要的指导和规范作用。最新发布的《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[1](以下简称“指南”)更是在此基础上,对OA诊疗策略、规范诊疗行为进行了优化。来看看指南中的推荐意见30条都涵盖了哪些问题。
一、诊断与评估,专业且全面
指南针对临床诊断相关问题,从4个方向给出了推荐意见
高危人群范围:
推荐1:存在以下一项或多项危险因素者为OA高危人群,年龄在40岁及以上、女性、肥胖或超重、有创伤史;
推荐2:膝关节OA的高危人群还包括存在膝关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、家族中有OA患者、位于高风险地区或肠道菌群紊乱等危险因素者;
推荐3:髋关节OA的高危人群还包括存在髋臼发育不良、股骨颈凸轮样畸形、长期从事负重劳动等特殊职业或家族中有OA患者等危险因素者;
推荐4:手部OA的高危人群还包括存在长期从事特殊手部劳动、处于围绝经期、家族中有OA患者或肠道菌群紊乱等危险因素者。
临床常见表现
推荐5:关节疼痛和关节活动受限是OA最常见的临床症状;
推荐6:压痛和关节畸形在手部OA和膝关节OA中最常见,骨摩擦音(感)和肌肉萎缩常见于膝关节OA。
影像检查选择
推荐7:疑似OA患者应首选X线检查,必要时可进行CT、MRI以及超声等检查进一步明确退变部位和退变程度以及进行鉴别诊断。
OA鉴别诊断
推荐8:在诊断OA时,应与其他能引起关节疼痛和功能障碍的疾病相鉴别,包括自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等。
OA的诊断,需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查等综合分析做出判断。上述8条推荐意见,将有利于临床更快速、准确的诊断OA。
骨关节炎诊断与评估流程|图片来源|文献1
另外,指南还将OA的评估环节进行了完善,并新增了环境心理评估,这对推进个体化、阶梯化治疗具有重要意义。
二、加强个性化、阶梯化治疗
OA临床治疗问题是指南的重要内容,共22条推荐意见,从5个方向进行了阐述。
目的原则
推荐9:临床医生应依据患者年龄、性别、BMI、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案,以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。
基础治疗(仍是首选方案)
推荐10:OA患者首选基础治疗,包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持。
推荐11:有氧运动和水上运动等,可改善膝关节和髋关节OA患者的疼痛和功能,推荐临床医生根据患者情况制定个体化运动治疗处方;
推荐12:手部运动锻炼能缓解手部OA患者的疼痛和关节僵硬,推荐手部OA患者进行手部运动锻炼;
推荐13:对膝关节OA患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法等物理治疗方式,缓解疼痛症状;
推荐14:水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等其他物理治疗方法治疗OA具有一定效果,但目前缺乏统一操作标准,临床医生可酌情使用;
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药物治疗(多种选择,谨慎使用)
推荐15:使用局部外用NSAIDs(非甾体抗炎药)作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物,尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者;
推荐16:疼痛症状持续存在或中重度OA疼痛患者可选择口服NSAIDs,包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂,但需警惕胃肠道和心血管不良事件;
推荐17:不推荐使用强阿片类药物进行OA镇痛管理,谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛;
推荐18:对于长期、慢性、广泛性疼痛和(或)伴有抑郁的OA疼痛患者,可以使用度洛西汀等抗焦虑药物;
推荐19:临床医生应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗OA,尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能,但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险;
推荐20:临床医生可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗OA,其可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量,且安全性较高;
中医治疗(疗效可见,安全性佳)
推荐21:局部外用和口服中成药可缓解OA疼痛、改善关节功能,且安全性较高,临床医生可酌情使用,但外用时仍需预防皮肤过敏;
推荐22:针灸可有效改善OA患者的关节疼痛和功能,且安全性较高,可酌情用于治疗OA。
与大多数疾病诊疗共识不同的是,OA相关指南多将中成药以及中医针灸等常纳入推荐范围,而本指南还补充了证据说明,印证其疗效及安全性。同时提示因中药、中成药种类众多,临床可根据相关指南、共识酌情选择,例如用于肝肾亏虚型骨关节炎治疗的复方杜仲健骨颗粒(口服),以及可缓解关节疼痛的消痛贴膏(外用)等中成药,就在《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》[2]中被推荐使用。
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手术治疗(明确手术适应症)
推荐23:关节镜手术治疗仅有疼痛症状的膝关节OA短期有效,中长期疗效与保守治疗无明显差异,临床可酌情考虑;
推荐24:伴有绞锁症状的膝关节OA,可使用关节镜清理术改善膝关节绞锁症状;
推荐25:对于其他干预措施无效,且因年龄、活动量或个人意愿不适宜行肩关节置换术的肩关节OA患者,可酌情选择肩关节镜清理术改善症状;
推荐26:膝关节力线不佳的胫股关节单间室OA,尤其是青中年且活动量较大的患者,可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术以改善关节功能并缓解疼痛;
推荐27:因髋臼发育不良导致的轻度髋关节OA,可酌情选择髋臼截骨术;
推荐28:其他干预措施疗效均不明显的重度OA患者行人工关节置换术,同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期;
推荐29:对于其他治疗效果不佳的单纯髌股关节OA,推荐选择髌股关节置换术;
推荐30:胫股关节单间室OA且符合适应证的患者,推荐选择单髁置换术。
从上述内容不难看出,手术仍是骨关节炎患者最后的选择。临床医生明确手术适应症,谨慎选择手术方式,了解术后并发症,有利于给患者带来更好的治疗效果。
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《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》立足证据,紧贴临床,能够促进临床更加规范、合理、高效地诊治疾病。或将成为帮助医生们进行临床决策的优质工具,并为满足OA患者个性化精准诊疗的需求作出重要贡献。
参考文献:
[1]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院),中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.
[2]中国老年保健协会.肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识[J].骨科,2021,12(5):389-395.