眼动脉瘤眼部表现的临床探讨

0引言
颅内动脉瘤是颅内血管系统常见疾病，其发病率居第
三位，仅次于脑血栓及脑出血¨1，其潜在危险是瘤体破裂
引起颅内出血，年破裂出血率为0．5％～2％，它是引起自
发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的第
一位原因，占80％，致死率及致残率皆较高心1，社会危害
极大。不少病例会有眼部的改变，因此这种疾病也归神经大连210医院眼科兰守夕
眼科的范畴。眼动脉瘤是位于眼动脉和后交通动脉之问
的动脉瘤，占全部颅内动脉瘤的0．47％～9．26％，30％～
70％患者表现为SAH，1／3有视功能损伤，如视力减退、视
野缺损和视神经萎缩等口一。本文将从眼动脉瘤的解剖基
础出发，分析其与眼部改变的内在联系，以期提高眼科医
生诊断和处理此类疾病的水平。

1对象和方法
1．1对象本组病例44例，均为首都医科大学附属北京
天坛医院神经外科及介入科2003—08／2009-03收治眼动
脉瘤患者。男16例(36％)，女28例(64％)。年龄32～
60(平均47．3)岁。双侧眼动脉瘤2例，左侧眼动脉瘤26
例，右侧眼动脉瘤16例。以头痛为首发症状者24例(55％)，
以眼部改变为首发者14例(32％)。
1．2方法 眼科检查：(1)视功能检查：视力(对数视力表
检查裸眼及矫正视力)、视野(用弧形视野计及自动视野
计)；(2)眼球突出度：MARCO眼球突出计进行检查；(3)
眼位及眼球运动检查；(4)复视像检查；(5)眼底检查：直
接检眼镜、间接检眼镜和眼底彩色照像。影像学检查：(1)
CT／CTA；(2)MRI／MRA；(3)所有患者均行(digital
subtraction angiography，DSA)DSA检查。手术方法：所有
患者在我院神经外科施行动脉瘤瘤颈夹闭术或由介入科
施行动脉瘤栓塞治疗。
统计学分析：所有计数资料均用例数与百分比表示。

2结果
2。1眼部表现患者44例中以眼部改变为首发症状者14
例(32％)。其中视力下降者12例(27％)14眼，单眼10
例(23％)，双眼者2例(5％)其中，5例7眼视力低于眼前
手动，但无视力完全丧失者；视野缺损者10例(23％)12
眼，单眼8例，双眼2例；眼底出血10例(23％)15眼；复视者2例(5％)2眼；上睑下垂者4例(9％)4眼；眼球
突出者2例(5％)2眼；外展神经麻痹者2例(5％)2眼；
误诊为球后视神经炎2例(5％)，青光眼1例(2％)。
2．2眼外表现头痛为首发症状者24例(55％)，头痛呈
突然发作或间断性的剧烈疼痛或钝痛。蛛网膜下腔出血
者32例(73％)，其中有高血压病史者12例(27％)。恶
心呕吐者14例(32％)。肢体活动受限者4例(9％)。意
识不清者2例(5％)，言语不清者2例(5％)。反复大量
鼻出血1例。
2．3影像学检查结果患者44例均行DSA检查确诊为眼
动脉瘤，阳性率100％。其中20例同时行头颅CT检查，
18例诊为SAH，2例诊为鞍区占位；24例患者同时行头颅
MRI／MRA检查，4例为阴性结果，6例诊为鞍区占位，6例
诊为颅内脑膜瘤，2例为眶尖占位性病变。由此可见，DSA
是诊断眼动脉瘤的最有效的检查手段(图1)。

3讨论
3．1眼动脉瘤的解剖基础 眼动脉(ophthalmic artery，
OA)是颈内动脉人颅后的第一个主要分支，83％起于蛛网
膜下腔。OA在前床突下从颈内动脉背内侧发出，经视神
经管人眶供应眼球及眶内结构，其颅内行程均位于视神经
下方。眼动脉瘤是颈内动脉分出眼动脉到分出后交通动
脉之间部分发出的动脉瘤。4 o，发生率占颅内动脉瘤的
0．47％～9．26％。眼动脉瘤与前床突、海绵窦和眼动脉密
切相关∞。，大型和巨大型较多，破裂的机会也多‘6 J，并常伴
有其他部位动脉瘤(可高达48．5％)。3'7 o。动脉瘤在临床
易与肿瘤混淆，瘤体直接压迫或瘤体出血、血肿形成都会
乳头水肿6例(14％)12眼；视神经萎缩4例(9％)6眼；引起局灶症状。因此，了解眼动脉瘤的特点，早发现、早诊
断、早治疗尤为重要。
3．2眼动脉瘤与眼科的关系 眼动脉瘤引起的头痛多突
然发生，常为一侧眼眶周围搏动性疼痛，压迫同侧颈总动
脉可使疼痛暂时缓解。本文中以头痛为首发症状者24
例(55％)，呈突然发作或间断性的剧烈疼痛或钝痛，可能
是由于颈内动脉周围交感神经丛功能紊乱所致。由于OA
的颅内行程均位于视神经的下方，因此该处动脉瘤可直接
或继发破裂出血压迫视神经、视交叉和视束，引起同侧甚
至对侧视觉障碍，视交叉位于蝶鞍上方基底脑池中，其两
侧是颈内动脉和后交通动脉，而OA恰是颈内动脉远环与
后交通动脉发出点之间的一段动脉，因此眼动脉瘤时可引
起相应的视野改变。本文中视力下降者12例(27％)，视
野缺损者10例(23％)。眼动脉瘤可压迫动眼神经引起
麻痹。动眼神经走行在颅底，行程较长，故可在多处受到
动脉瘤的压迫而出现麻痹，非破裂动脉瘤的直径至少需要
7mm以上才会导致与眼球运动相关症状的出现∞o。动脉
瘤引起动眼神经麻痹合并瞳孔受累者占97．5％15』，因动
眼神经支配瞳孑L的纤维位于动眼神经背内浅层，而绝大多数后交通动脉瘤是向外、后或向下生长，因此动脉瘤压迫
动眼神经时瞳孔副交感纤维首先受损，导致瞳孔散大和瞳
孔对光反应迟钝。而眼动脉是颈内动脉前床突上段第一
支并且是唯一从内侧发出的分支旧一，眼动脉瘤较小时或出
血量少时对动眼神经压迫较轻，多为不完全性麻痹，常以
眼睑下垂最为突出。尽管副交感神经也常被波及，因常同
时存在交感神经受损∞弗o，瞳孔可以不出现散大，甚至缩小。，本文巾发生眼睑下垂4例，但无瞳孔散大者，可能和
交感、副交感神经同时受损有关。本组病例部分为外院转
诊而至，病程较长者、重症、曾经误诊为其他颅内病变、眼
病者较多，到我院时视力较差者居多，特别是单眼视力差
者，丧失r双眼单视功能，虽然表现为动H挺神经受损4例，
外展神经受损2例，但表现为复视者仅2例?20％～40％
动脉瘤破裂引起SAH时可以出现视网膜前、视网膜内或
视网膜下出血，可同时伴有玻璃体内出血(‘Ferson综合
征)，可发生在一侧或两侧，在神经体征较轻的患者也可
以出现¨。10％～24％颅内巨大动脉瘤可f“现视乳头水
肿，其原因主要与突然剧烈升高的颅内j＆有关，可以同时
伴有单侧或双侧的外展神经麻痹、二如果高颅压不能准确
而及时地解除，视乳头水肿可演变为继发性视神经萎缩而
产生不可逆的视力丧失。由于眼动脉瘤破裂m血可引起
眼静脉回流障碍，而¨j现搏动性眼球突出，眼球运动障碍，
眶压及眼压升高，本文中就有2例以球后视神经炎误诊和
1例以青光眼误诊。

3．3眼动脉瘤诊断与影像学检查 颅内动脉瘤常有3方
面的表现：(1)大多数颅内动脉瘤都是岗破裂引起蛛网膜
下腔出血I而被发现。(2)少数因影响邻近神经或脑组织，
产生特殊的综合征。(3)部分动脉瘤圜体积巨大而引起
颅压增高的症状。凡有下列情况时应卣‘先考虑动脉瘤的
可能：1)中年以上突发蛛网膜下腔}{_{m。2)-一侧动眼神
经或外展神经麻痹。3)偏头痛样发作，伴一侧眼外肌麻
痹者。4)反复大量鼻出血伴一侧视力进行性降低者。对
于绝大多数动脉瘤患者来说，主要是根据动脉瘤压迫邻近
神经及脑组织或动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血产生的
相应临床表现，以及脑咖．管造影来确诊。…。DSA是确诊
动脉瘤最可靠、最有意义的诊断方法。通过脑血管造影，
加之数字减影法、放大法和不同角度的快速连续摄片等方
法，不仅能显示动脉瘤的存在，还能确定其部位、形态、瘤
体大小、瘤颈宽窄、扩展方向、动脉瘤数量以及与邻近动脉
的关系、动脉硬化程度、供应血管、侧支循环好坏、有无脑
血管痉挛、颅内血肿以及是否合并先天性脑血管异常等。
颅脑平片只是在动脉瘤存在钙化或弓i起了周围组织骨质
的改变才‘昆现这种继发性改变，而不能直接显示动脉瘤的
存在。因此颅脑平片对动脉瘤的检m率低。CT扫描和MRI成像在确定动脉瘤的存在、大小或位置等方面不如
DSA，但安全、迅速、患者无痛苦，不影响颅内压，可以随时
采用，并能随时观察。CT扫捕：对于小的动脉瘤难发现，
较大者可发现，形态多样。可以发现动脉瘤破裂所形成的
脑内血肿，脑室内出血和蛛网膜下腔出血，尤其是少量出血或形成血肿，I)SA常不显示。MRI成像检查：可显示小
的动脉瘤及少量nm。在神经系统体征不明显时，患者
常先就诊于眼科，眼科医生应予注意，以便做出及时正
确的诊断及处理，以免瘤体突然破裂危及生命。本文44
例患者，20例就诊时首先行cT检查，18例诊断为SAH，2
例诊断为鞍塔：病变。CT扫描是目前诊断SAH最好的方
法，但多数情况下不能直接发现动脉瘤，通常表现为鞍区
的实质性病变。3j。动脉瘤的MRI表现复杂多变，其信号
与多fq,闲素有关。本文18例患者行头颅MRI检查，4例
为阴性结果，6例诊为鞍区占位，6例诊为颅内脑膜瘤，2
例为眶尖占位性病变。由此可见头颅CT和MRI诊断眼
动脉瘤具有局限性，本组患者最终以DSA确诊为H艮动脉
瘤。MRA(磁共振血管造影)在颅内动脉瘤的诊断中已占
据r一定地位，然而仍不能代替DSA，但因其不注射造影
剂、无创伤等优点，可作为一种常规的筛查手段。虽然
DSA是确诊动脉瘤最可靠、最有意义的诊断方法，但朱贤
立等一j强调，不能完全依赖造影，要结合病史、体检和其

他特殊检查综合分析，还可以采取增加特殊的投照位置、
微导管造影和在…·段时间后重复造影等方法避免漏诊动
脉瘤。
综上所述，巾老年患者单纯以动眼神经麻痹为首发症
状，经内科保守治疗，症状无明显好转时，应高度怀疑颅内
动脉瘤，需及时行CTA，MRA检查，必要时行DSA以免漏
诊¨。、具有原冈不明的头痛伴有视力下降，颅神经麻痹．
尤其是动眼神经障碍者应当考虑到眼动脉瘤的可能。眼
科医生首诊这样的患者时，及时请神经科会诊以免误诊或
漏诊。