肚子”大了怎么办？—谈谈肝硬化腹水的形成机制及治疗

肝硬化失代偿期最突出的表现就是腹水，腹水出现时可有腹胀，如若大量腹水时，可见腹部明显膨隆、状如蛙腹，甚至有脐疝形成。不仅外观上看“肚子”明显大了，严重时还会出现腹痛、呼吸困难和心悸。那么问题来了，为什么失代偿期肝硬化患者会产生腹水呢？针对腹水，我们应该如何治疗呢？

1肝硬化腹水形成的机制

众所周知，肝脏有解毒功能，胃、肠、脾等脏器的大部分血液在回流到心脏之前，会先汇总到门静脉，然后从门静脉流过肝脏，在肝脏中完成各种物质代谢后，回流到心脏中。当肝硬化出现后，肝脏质地变硬，门静脉里面血液流动阻力变大了，门静脉里的血流量越来越多，门静脉的压力也越来越高，它的管壁就会像气球一样会越来越薄，血液里面的水就容易通过这些空隙漏到腹腔里形成腹水，甚至有些物质比如蛋白质、肠道里面的细菌也会随着这些水漏到腹腔里。除了解毒作用，肝脏还能合成血液中的白蛋白（锁水的物质）及灭活醛固酮和抗利尿激素（保水的物质），当肝功能减弱，锁水物质少了、保水物质多了，就导致“肥水”外流到腹腔啦！

2自发性细菌性腹膜炎与腹水

腹水作为细菌的良好培养基，因此出现腹水后很容易导致自发性细菌性腹膜炎的发生。起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减；起病进展快者可有腹痛、腹水增长迅速，严重者诱发肝性脑病、中毒性休克等。若要明确诊断，可进一步行腹腔穿刺术，化验腹水，若外观浑浊，提示渗出液，并且可以培养出致病菌。因此，“肚子”大了以后，还要紧惕“肚子”疼哪！

3如何消除腹水

（1）一线治疗：特别强调病因治疗的重要性。戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情，抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化。服用巴氯芬能减少酒精性肝病患者对酒的摄入。限钠（<2000mg/d或<88mmol/d）和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键。常联合应用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，一般开始使用螺内酯60mg/d+呋塞米20mg/d，可逐渐增加剂量。最大剂量为螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d。利尿速度不宜过快（每天体重减轻不超过0.5kg），以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等，还要定期监测电解质变化。利尿效果不满意时，可酌情配合静脉输注白蛋白。

（2）二线治疗：对于难治性腹水，应避免或慎用β受体阻滞剂、ACEI、ARB类药物、非甾体类抗炎药物。可选择系列治疗性的腹腔放液，若大容量放腹水，建议每放1L腹水输注6-8g白蛋白。若符合经颈静腔分流术（TIPS）的治疗指征，可选择TIPS有效缓解门静脉高压，能够显著减少甚至消除腹水。除此之外，有条件者还可行肝移植。

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