消化组新进医生培训

因人员流动性很大，每次换人重新培训一遍很花时间，口头说大家还不一定记得住，特总结消化组主要注意事项供大家参考。主要包括临床试验要求及注意事项、临床试验系统填写、临床路径填写、新发肿瘤传报、病史写作要点特别是鉴别诊断、三级查房雷同等。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新

病史方面需要各组医生注意的事项：1.主诉 症状加持续时间 或改善情况 不要写诊断 2.入院录打印版体表面积不能缺项 3.三级查房不能雷同 尤其是鉴别诊断 4.主任首次查房中“分析讨论”部分不能写鉴别诊断 要书写相关疾病的国内外诊治现状 并结合具体患者的病情进行分析等 5. 及时打印病史并签字 6.医嘱单及时打印 7.院感传报

病史写作要点特别是鉴别诊断、三级查房雷同等

具体病史写作要点见下文，重点强调：鉴别诊断尽量写转移灶的鉴别，首次病程录写1-2条鉴别诊断，主治查房写2-3条鉴别诊断，主诊查房分析讨论部分尽量写该病种和治疗的现状和进展，尽量不要写鉴别诊断，如果实在要写也要不同于前面的。总之，首次病程、主治查房、主诊查房的鉴别诊断的内容严禁雷同。

早交班切记不要说多发转移，一定要交代转移器官。不要漏报任何昨日化疗的，包括仅用氟尿嘧啶泵维持的

各组本院医生在每月换班时把新来人员及时拉进消化组进修基地群。除了让床位医生仔细阅读本注意事项并在群里回复“我已仔细阅读和知晓消化组新进医生培训的内容”外，在实践时再具体指导。

请所有在消化组的床位医生注意下面表格的用药禁忌、标本留送要求，有疑问及时与表格中的联系人联系，纸质版的已经贴在10楼教室墙壁上，电子版也发给你们参考。入组胃癌一线试验两药对比三药（EXE）病人的床位医生需至科研护士处拿患者不良反应记录本交予患者填写，每次入院后在电子病历中记录不良反应后再还给患者，进展后收回交科研护士。

临床试验病史系统填写说明

首次入组：

1.基本信息：除血标本、病理标本两栏可不填，其余需全部填写完整。

患者编号找CRC或科研护士索要（部分试验有随机号）。

联系方式需填写除患者以外的两个联系人及电话。

2.基线评价：注意修改评价时间及填写影像资料序列号/层面数，例：se3im23。

（部分试验有独立评估）

默认保存后内容累赘，可适当修改。

3.治疗处理：新疗程：

①治疗日期：默认时间与治疗时间可能不同。

②方案选择：尽量点方案选择，不要手动输入药物，因部分试验药物与临床药物不同。

③具体剂量：找CRC或科研护士核实（部分试验BSA算法不同）

若为每周方案，仅填写该次用药情况，不要填d8、d15，如此可避免临床实际与预先填写内容不符。

④首次用药时间

⑤下次用药间隔：应填写与下次用药时间间隔，而不是化疗周期天数。

2周以上方案，一般患者多会出院，再入院时填写流程如下：

1.不良反应：填写患者上个疗程出院后至入院前发生不良反应，填在上疗程的不良反应处，并保存至入院录中的不良反应回顾中。

2.疗效评价：若本疗程需疗效评价，则在完善检查后记得填写；若无需评价，则跳过此步骤。

3.不良反应：①若患者在本次住院后至治疗前期间发生新的不良反应，应在治疗前填写。②若患者在本次治疗前有未结束的不良反应，建议在治疗当天将其结束，并保存。

4.治疗处理：详见“首次入组”部分。

每周方案，患者若出院，再入院时填写流程如下：

1.不良反应：填写患者上个诊疗出院后至入院前发生不良反应，填在上个诊疗的不良反应处，并保存至入院录中的不良反应回顾中。

2.疗效评价：若本疗程前需疗效评价，则在完善检查后记得填写；若无需评价，则跳过此步骤。

3.不良反应：①若患者在本次住院后至治疗前期间发生新的不良反应，应在治疗前填写。②若患者在本次治疗前有未结束的不良反应，建议在治疗当天将其结束，并保存。

4.治疗处理：若仍为同一周期，则新建诊疗，而不是疗程。其余详见“首次入组”部分。

每周方案，患者若挂床，填写流程如下：

1.不良反应：在患者新诊疗日期当日填写上个诊疗至新诊疗期间发生不良反应，填在上个诊疗的不良反应处，并保存在新病程中。

2.疗效评价：若本疗程前需疗效评价，则在完善检查后记得填写；若无需评价，则跳过此步骤。

3.治疗处理：若仍为同一周期，则新建诊疗，而不是疗程。其余详见“首次入组”部分。

不良反应详解：

1.若不良反应未结束则不填结束时间，未结束自然就没有转归。

2.实验室指标必须得有具体数值，且需与CTCAE分级一致。

3.几乎所有试验在用药前都有查血，而我们最常见的不良反应就是骨髓抑制，故实验室指标在治疗前均应该有转归，即使是“无改善”甚至是“加重”。此法可避免因长时间无结束日期，导致以为该患者不良反应持续，而实际该患者早已结束此反应。例：某患者上周期06.01发生呕吐，填写完成后，此次用药前未将其结束，直至数个周期后发现，会导致该病人不间断呕吐数个周期…

且随着周期数累加，导致不良反应数量过多…实际上已结束多时（曾看到某患者不良反应一次要打印2页…）

4.转归除填“消失”外，否则都应在这个不良反应结束后，新建一个不良反应。例：某患者06.01出现II度WBC下降，06.08用药当天查血仍有I度下降，转归为改善，则此条不良反应结束，但应新建一条：06.08开始I度WBC下降。此法可完善上个诊疗不良反应，不留尾巴，以全新的日期及不良反应进入下一个诊疗。亦可避免不良反应在下一个诊疗遗漏。

注意事项：

无论填写什么，填写完成后一定记得保存并插入到病史里。

部分试验后续周期在门诊完成，然后数个周期后又住院，接手的床位医生应检查前面是否遗漏，如遗漏及时补充前面漏掉的疗程。

临床路径填写

任何胃癌、肠癌病例都要在出院前完成入临床路径，包括24小时出入院的患者。

新发肿瘤传报

任何上海户籍的肿瘤患者首次入住我院需在病史系统上海市恶性肿瘤病例报考卡中填报。

病史写作要点特别是鉴别诊断、三级查房雷同等

具体病史写作要点见下文，重点强调：鉴别诊断尽量写转移灶的鉴别，首次病程录写1-2条鉴别诊断，主治查房写2-3条鉴别诊断，主诊查房分析讨论部分尽量写该病种和治疗的现状和进展，尽量不要写鉴别诊断，如果实在要写也要不同于前面的。总之，首次病程、主治查房、主诊查房的鉴别诊断的内容严禁雷同。

胃癌模板

主诉：

辅助治疗：胃癌术后n周余，第m疗程化疗后第x天

姑息治疗：胃镜发现胃癌n月，化疗m程后x天

（首次应写上腹不适*天；或原发灶、转移灶等的症状+持续时间）

现病史：按时间顺序，原则上篇幅不超过首页

1.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况（主要症状包括上腹不适，疼痛，呕血，黑便）

2.以往检查和治疗情况：在何时、何处进行过何种检查及治疗（如胃镜、影像检查、淋巴结穿刺术、手术、化疗、放疗、介入包括支架植入等），

胃镜，淋巴结穿刺等：简明扼要的描述胃镜，胃镜病理及淋巴结穿刺结果，详细结果应当在辅助检查中一一列举

CT等影像检查：忌罗列，应简明扼要，详细结果列于辅助检查中

手术：姑息术/根治术，病理类型，淋巴结情况（详细病理列于辅助检查中）

化疗：记录何种方案、何种剂量，多少疗程、疗效、重要毒性

放疗：记录照射部位、何种剂量，疗效、重要毒性

介入治疗情况：次数、药物，疗效，不良反应

3.目前治疗情况：记录目前治疗方案，剂量，疗程数、历次疗效（含影像学评估及症状改善情况）、重要毒性（含骨髓抑制情况及消化道反应，神经毒性，肝肾毒性）

4.一般情况：记录饮食，睡眠，大小便，体重下降等

首次病程录：现病史的概括，原则上篇幅不超过半页

1.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况

2.以往治疗情况：只需记录治疗的时间、方案、疗效、转归，不必记录剂量和毒性（特别是有多线治疗病史的，精炼的概括性描述）

3.本次治疗情况：只需记录本次治疗的时间、方案、疗效，不必记录剂量和毒性

4.病理和影像学检查：需高度概括记录与本次治疗有关的结果

本科检查：重点为有无贫血，颈部、锁骨上淋巴结、腹部包块，肝脏，可增加其他阳性体检结果

一般情况：贫血与否，皮肤粘膜黄染

全身浅表淋巴结：颈部、锁骨上

腹部：腹块、肝脾大小，腹水征

实验室检查：

病理结果：记录编号、部位、类型、所有免疫组化结果

影像学检查：记录日期、内容，应详细记录与目前治疗有关的，禁止简单拷贝（避免出现只有多线治疗前的影像资料，而无本线治疗相关评价影像资料）

PET/CT：记录FDG异常代谢的部位（必要时SUV值）

诊断：

记录病理类型和分期，如胃癌术后T4N1M0，或胃癌肝转移（TXNXM1）

诊疗计划：

首次病程录：完善检查，决定后续治疗

主治查房：接受何种方案治疗或参加何种临床研究

主任查房：目前可选的治疗包括那些，该患者接受何种方案治疗或参加何种临床研究

注意事项：

主治查房：注意治疗后的不良反应

主任查房：注意化疗后的不良反应，特别是该方案的那些特异性毒性

注：上述内容均为提示，指导病史记录

鉴别诊断：主治查房写2项，主任查房写3项（应包括第4项）

1.慢性胃炎：可以有上腹不适，嗳气，无规律性的腹痛，呕吐等非特异性的症状，自身免疫性的胃炎还可以因维生素B12吸收障碍出现恶性贫血。多无呕血、黑便，确诊有赖于胃镜检查及活检。

2.胃溃疡：典型的表现为病程较长的周期性上腹痛，年青人多，急性发作期大便隐血可暂时阳性，但制酸药等内科治疗效果好，体检多无腹部包块，不会出现锁骨上淋巴结肿大，胃镜下见到的溃疡多规则，边缘光滑，溃疡周围粘膜柔软，病理活检能确认无癌变

3.胃泌素瘤：系胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致，患者因大量胃酸，可出现多发的不典型部位的溃疡，并易出现出血，穿孔等。胃镜检查活检及胃泌素检测可确诊

4.转移性癌：按部位选择

左锁骨上淋巴结、纵膈或后腹膜淋巴结：（指术后一段时间后出现的淋巴结转移）

需要与头颈部肿瘤、肺癌、食道癌所致的淋巴结转移性癌相鉴别。头颈部肿瘤的转移性淋巴结多位于中上颈部，可伴有原发灶的相关症状，如鼻咽癌的回缩性血涕、喉癌的声音嘶哑等。肺癌的转移性淋巴结多位于同侧锁骨上，可伴有咳嗽、气急、胸痛等胸部症状。食道癌的转移性淋巴结多位于锁骨上，可伴有进食梗阻、疼痛等症状。鉴别诊断有赖于相应部位的检查。

纵隔、后腹膜淋巴结：

胸腺瘤：需要与胸腺瘤和纵隔生殖细胞瘤相鉴别。胸腺瘤好发于中老年，病程相对较长，可伴有重症肌无力。胸部CT上可表现为非对称性前上纵隔肿块，大多偏向于胸骨一侧，较少发生上腔静脉压迫综合症。纵隔生殖细胞瘤好发于青少年男性，如有非精原成分可伴有AFP、B-HCG或LDH水平的升高。胸部CT上可表现为前纵隔肿块，可伴有上腔静脉压迫综合症，如有成熟畸胎瘤成分可具有钙化。鉴别诊断有赖于组织学活检。

肠癌后腹膜淋巴结转移：多有肠的原发病灶，或原发灶手术史

肺转移：

原发肺癌及其他肿瘤肺转移：肺癌多有咳嗽、气急、胸痛痰中带血等症状，CT一般显示的肺原发灶多边缘有毛刺，伴坏死的可出现厚壁的偏心空洞，转移的多规则。女性患者需要与乳腺癌所致的肺转移相鉴别。体检可发现同侧乳房肿块，特别是乳头外侧区域，钼靶或MRI有助于发现乳房微小病灶。鉴别诊断有赖于细胞学或组织学。

肝转移：

原发性肝癌及其他肿瘤肝转移：相当部分原发性肝癌多有乙肝，肝硬化病史，AFP异常升高，单发多见，原发灶常可以很大，动态增强表现为快进快出，有时门V、肝V、下腔V癌栓形成；转移性病灶多呈现多发，病灶较小，增强后边缘强化，典型可见“牛眼征”，并且多有原发肿瘤表现。

肠癌模板

主诉：

辅助治疗：（直）肠癌术后n周余，第m疗程化疗后第x天

姑息治疗：肠镜发现肠癌n月，化疗m程后x天

（首次应写腹部不适*天；或原发灶、转移灶等的症状+持续时间）

现病史：按时间顺序，原则上篇幅不超过首页

5.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况（主要症状包括腹部不适、包块、疼痛、贫血、粘液血便等）

6.以往检查治疗情况：在何时、何处进行过何种检查及治疗（如肠镜、影像检查、淋巴结穿刺术、手术、化疗、放疗、介入包括支架植入等），

肠镜，淋巴结穿刺等：简明扼要的描述肠镜镜，肠镜病理及淋巴结穿刺结果，详细结果应当在辅助检查中一一列举

CT等影像检查：忌罗列，应简明扼要，详细结果列于辅助检查中

手术：姑息术/根治术，病理类型，淋巴结情况，（详细病理列于辅助检查中）

化疗：记录方案、剂量，疗程、疗效、重要毒性

放疗：记录照射部位、剂量，疗效、重要毒性

介入治疗情况：次数、药物，疗效，不良反应

7.本次治疗情况：记录目前治疗方案，剂量，疗程数、历次疗效（含影像学评估及症状改善情况）、重要毒性（含骨髓抑制情况及消化道反应，神经毒性，肝肾毒性）

8.一般情况：记录饮食，睡眠，大小便，体重下降等

首次病程录：现病史的概括，原则上篇幅不超过半页

5.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况

6.以往治疗情况：只需记录治疗的时间、方案、疗效、转归，不必记录剂量和毒性（特别是有多线治疗病史的，精炼的概括性描述）

7.本次治疗情况：只需记录本次治疗的时间、方案、疗效，不必记录剂量和毒性

8.病理和影像学检查：需高度概括记录与本次治疗有关的

本科检查：重点为有无贫血，腹部压痛、包块，肝脏有无肿大，可增加其他阳性体检结果

一般情况：贫血与否，皮肤粘膜黄染

腹部：腹块、肝脾大小，腹水征

实验室检查：

病理结果：记录编号、部位、类型、所有免疫组化结果

影像学检查：记录日期、内容，应详细记录与当前治疗有关的，禁止简单拷贝（避免出现只有多线治疗前的影像资料，而无本线治疗相关评价影像资料）

PET/CT：记录FDG异常代谢的部位（必要时SUV值）

诊断：

记录病理类型和分期，如肠癌术后T4N1M0，或肠癌肝转移（TXNXM1）

诊疗计划：

首次病程录：完善检查，决定后续治疗

主治查房：接受何种方案治疗或参加何种临床研究

主任查房：目前可选的治疗包括那些，该患者接受何种方案治疗或参加何种临床研究

注意事项：

主治查房：注意治疗后的不良反应

主任查房：注意化疗后的不良反应，特别是该方案的那些特异性毒性

注：上述内容均为提示，指导病史记录

鉴别诊断：主治查房写2项，主任查房写3项（应包括第4项）

5.功能性肠病（肠易激综合征）：可以出现肠运动、分泌障碍，表现为腹痛不适、腹胀、肠鸣、肛门排气多，腹泻和便秘等症状，大便镜检基本正常，肠镜无明确病变，患者多有神经精神因素的背景常伴有失眠、焦虑。

6.炎性肠病：包括溃疡性结肠炎和克隆病，都可表现为腹痛、腹泻、肠梗阻等症状，X线钡餐或灌肠能见到较为特异的消化道粘膜受累的表现，肠镜表现及活检有助于确诊。

7.肠结核：可以有腹痛、腹泻、便秘甚至腹部肿块，但多有结核毒血症状如午后低热、不规则热、高热稽留或驰张，伴盗汗、倦怠、消瘦及肠外结核表现特别是活动性肺结核表现。结核菌素试验及病灶活检可确诊

8.转移性癌：按部位选择

后腹膜淋巴结：（指术后一段时间后出现的淋巴结转移）

需要与其他肿瘤如肺癌、胃癌、肾癌所致的淋巴结转移相鉴别。其他肿瘤导致后腹膜淋巴结肿大，常有原发肿瘤的表现，肺癌的转移性淋巴结多位于同侧锁骨上，可伴有咳嗽、气急、胸痛等胸部症状；胃癌多会有腹痛、嗳气等上腹不适，左锁骨上是多见转移部位；肾癌多有无痛性血尿，腰部包块等。鉴别诊断有赖于相应部位的检查。

肺转移：

原发肺癌及其他肿瘤肺转移：肺癌多有咳嗽、气急、胸痛痰中带血等症状，CT一般显示的肺原发灶多边缘有毛刺，伴坏死的可出现厚壁的偏心空洞，转移的多规则。女性患者需要与乳腺癌所致的肺转移相鉴别。体检可发现同侧乳房肿块，特别是乳头外侧区域，钼靶或MRI有助于发现乳房微小病灶。鉴别诊断有赖于细胞学或组织学。

肝转移：

原发性肝癌及其他肿瘤肝转移：相当部分原发性肝癌多有乙肝，肝硬化病史，AFP异常升高，单发多见，原发灶常可以很大，动态增强表现为快进快出，有时门V、肝V、下腔V癌栓形成；转移性病灶多呈现多发，病灶较小，增强后边缘强化，典型可见“牛眼征”，并且多有原发肿瘤表现。