妊娠与缺铁性贫血 诊断

概述

贫血是妊娠期最常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，致使血液稀释。关于妊娠期贫血的诊断，世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（Hb）浓度＜110g/L及红细胞比容＜0.33时可诊断为妊娠合并贫血。最近WHO资料表明，50%以上孕妇合并贫血，以缺铁性贫血最常见，占95%，巨幼细胞性贫血较少见，再生障碍性贫血及地中海贫血更少见。我国孕妇缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率为19.1％，妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6％、19.8％和33.8％。妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。严重缺铁性贫血易造成围生儿及孕产妇死亡，应高度重视。

铁缺乏的高危因素包括：既往有月经过多等慢性失血性疾病史；或长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良等病史；曾患过贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即使Hb≥110g/L也应检查是否存在铁缺乏。


临床表现

1.临床症状  

IDA的临床症状与贫血程度相关。轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻等症状，疲劳是最常见的症状，可表现为皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。

2.实验室检查

2.1.血常规：IDA患者的Hb、平均红细胞体积(meancorpuscularvolume,MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC)均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。

2.2.血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白<20μg/L时应考虑IDA。血清铁蛋白<30μg/L即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断。

2.3.血清铁、总铁结合力(totalironblindingcapacity,TIBC)和转铁蛋白饱和度：血清铁和TIBC易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。

2.4.血清锌原卟啉(zincprotoporphyrin,ZnPP)：当组织铁储存减少时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。

2.5.可溶性转铁蛋白受体(solubletransferringreceptor,sTfR)：sTfR是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中sTfR几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加。

2.6.网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。

2.7.骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。


诊断要点

1.病史和临床表现

既往有月经过多等慢性失血性疾病史；或长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良等病史；曾患过贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等高危因素存在，轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻等症状，疲劳是最常见的症状，可表现为皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。

2.实验室检查

2.1.外周血象  

妊娠期或产褥期，血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度＜110g/L时，即为贫血。根据Hb水平分为轻度贫血（100～109g/L）、中度贫血（70～99g/L）、重度贫血（40～69g/L）和极重度贫血（＜40g/L）。其他相应指标也低，例如红细胞＜3.5X1012/L、血细胞比容＜0.33、红细胞平均体积（MCV）＜80fl、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）＜0.32，而白细胞计数及血小板计数均在正常范围，此时，应与地中海贫血相鉴别。

2.2.铁代谢检查  

血清铁蛋白是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。2014年娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南建议，血清铁蛋白浓度＜20μg/L诊断铁缺乏。IDA根据储存铁水平分为3期：（1）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。（2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15％，Hb水平正常。（3）IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15％，Hb＜110g/L。

2.3.骨髓检查

诊断困难时可作骨髓检查，骨髓象为红细胞系统增生活跃，中、晚幼红细胞增多。

推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度<110g/L。

推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20μg/L。

推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度<110g/L。