无言的痛风石

在痛风病人的发病过程中，会出现一种坚硬如石的结节，称为"痛风石"，又名痛风结节。是尿酸钠结晶沉积于软组织，引起慢性炎症及纤维组织增生形成的结节包块。由于部位隐匿或局部的病变易于被人们忽视，但却是诊断痛风的重要线索。

下面，回顾一个早年进修时遇到的病例，病例虽过去十数年，今天翻阅病案笔记后，情景仍历历在目，难以忘怀。


一、患者无意，病史遗漏线索

患者，男，52岁，农民。因右踝关节肿痛、面部浮肿1月，伴鼻衄2次来院就诊。

询问病史时患者诉说：1月前无明显诱因地出现右踝关节红、肿、痛，活动受限，否认外伤史。

嗣后，渐出现面部浮肿。病后纳差、乏力，无发热，无尿急尿痛尿频症状，无腰部酸痛，在当地先后给予“青霉素、洁霉素、头孢霉素”等药物治疗，踝关节疼痛减轻，但面部浮肿未消失。入院10天和3天前分别出现鼻衄1次，量不多，伴上腹部隐痛不适感。

大便干燥，色黑，无血便，入院3天前曾在当地检查，排除了风湿性关节炎，系统性红斑狼疮。查血提示贫血，血肌酐异常，门诊初步诊断为“慢性肾炎，尿毒症”收肾内科病房治疗。


二、入院查体发现线索，可能是痛风结节

入院后查体：T36.7°C，P80bpm，R20bpm，BP130/90mmHg。慢性病容，贫血貌，神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

眼睑浮肿，结膜苍白、无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，右耳轮后可见一粟粒结节，无压痛，结节表面可见点状陈旧性破损。心、肺、腹（-），脊柱四肢无畸形，右踝关节与其它关节未见红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未发现异常。

右耳轮后结节比较隐匿，门诊患者较多，线索被遗漏。入院后，由于查体发现耳后结节，而且表面可见点状陈旧性破损这一线索，思路被打开，发现当时再次咨询患者，患者说“半月前无意中发现有耳后有一结节，挤压后流出石灰渣样物。”初步推测可能是痛风结节。


三、痛风石是否存在，辅助检查项目筛选及诊断方向大不同

辅助检查：3天前院外检查：血常规WBC:4.2×109/LN:80%L13%E3%M4%Hb:66g/L  PLT112×109/L；CT1分，BT2分；血肌酐706μmol/L。血沉：65mm/h；类风湿因子：（-）；抗“O”＜500U；ANA系列无异常；K 3.8mmol/L，Na 139mmol/L，Cl-116mmol/L；粪常规无异常；尿常规：尿比重1.010，PH：5.5,尿蛋白（ ），颗粒管型0～2/HP。

入院后血常规：WBC:6.1×109/LN:82%L16%E2%M4%Hb:60g/L  PLT116×109/L，血肌酐655μmol/L，血尿酸426μmol/L。凝血四项：未见异常；尿常规：尿比重1.014，PH：4.5,尿蛋白（ ），镜检：RBC（ ），颗粒管型0～1/HP；尿本周氏蛋白（-）；粪常规：OB ，余（-）。

结合病史、查体及血尿酸增高，患者最后诊断：痛风性关节炎；痛风性肾病，慢性肾功能不全（肾衰竭期），继发性贫血，消化道出血；耳部痛风石。

本例如果没有痛风石的发现，诊断可能要走弯路，根据患者的信息可能考虑自身免疫病，还可能考虑多发性骨髓瘤。势必还要做血清免疫电泳、骨髓穿刺等相关检查，不但增加患者的痛苦，而且增加患者经济负担。可见，痛风石是否存在，临床诊断方向大有不同！正是：

肾损害，关节痛，徘徊风湿血液病；问症状，查体征，发现线索不放松。诊断依据待完善，辅助检查筛查行。


四、痛风的有关诊断与治疗问题思考

痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。其临床特征为：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者见关节畸形及功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。

关于痛风诊断国内尚无统一标准，一般多采用美国风湿病协会标准，美国Holmes标准以及日本修订标准。急性痛风根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。

1.治疗痛风的原则：合理的饮食控制；充足的水分摄入；规律生活制度；适当的体育活动；有效的药物治疗；定期的健康检查。

2.治疗痛风的目的：

①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；
②预防急性关节炎复发；
③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；
④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。

3.本例涉及问题与指导：
①急性痛风性关节炎应注意卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。

②对于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。反之，应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。

③对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等，可选择螺内酯（安体舒通）等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和碱化尿液作用，亦可选用。对于慢性肾功能不全可行透析治疗，必要时可作肾移植。


五、病例诊断过程，带给了我们以下启示：

面肿乏力关节痛，症状看似一般。贫血鼻衄累肾功，悬疑千回百转！一个小小体征，强烈昭示经典。

1.有些东西表面上看，似乎与患者就诊的主诉无关，与现患疾病是否关联，需要客观评价。

2.某些隐匿部位的体征容易被漏掉，查体时当发现某些阳性体征，一定要重视与诊断之间的联系，与患者陈述病情的联系，深入进行反思，不可轻易放过，深入认识其客观存在的现实与意义。一些当时看似无关紧要的体征，或许就是打开诊断的一扇窗口。

3.痛风对于机体的损害是渐进性的，应按痛风治疗原则及时治疗，以达到治疗目的。如不及时进行干预，后果非常严重。