新华神外：骶神经调节术教程（20）————肛肠动力学

上海新华医院腰骶神经中心  

郑学胜 杨敏 沈霖

一、 肛肠动力学

肛肠动力学（Anorectal Dynamics）是一种利用静力学和动力学的方法研究结直肠、肛管（包括盆底）的各种运动方式，从而对排便生理以及肛肠疾病的病理生理学进行研究的一门学科。

二、肛肠生理

正常状态下，固态的粪便会被储存在乙状结肠及降结肠中。此时，结肠及直肠处于松弛状态，内外括约肌和耻骨直肠肌处于张力收缩的状态。使得在结肠至肛门这段肠道中，存在一个压力梯度和蠕动波梯度。肠道远端压力高，近端压力低，排便阻力大于排便动力，粪便得以储存，这一状态也称为自制。

图1 正常状态下肛肠压力梯度

排便状态下，结直肠肌及腹肌收缩，使得肠腔内压力及腹压升高，同时内外括约肌及耻骨直肠肌反射性松弛，使得肛管压力迅速降低，压力梯度发生逆转，排便动力大于排便阻力，粪便就从肛门排出，这一状态也称为自制解除。

图2 排便状态下肛肠压力梯度

通过测定正常状态及排便状态下肛管、直肠、盆底的压力变化，就可以判断相关器官的功能情况以及各个器官之间协调情况。

三、排便过程的动力学改变

静息状态下，直肠一般处于空虚塌陷的状态，此时的静息压力约为0.49kPa，并有5次/分的蠕动波。而此时，以内括约肌为主形成的肛管静息压（约为6.79kPa）和蠕动波频率（14.9次/分）远高于直肠内压力。部分人直肠内也可能存有少量成型粪便，但此时不会引起便意。直肠瓣以及迂曲的乙状结肠可以阻止粪便由于重力作用进入直肠。并且，由于直肠收缩强于乙状结肠，这种肠道运动的逆向梯度也有助于直肠保持空虚的状态。

乙状结肠或更近端的结肠收缩时可将粪便送入直肠。当进入直肠的粪便量少、速度缓慢时，不会引起直肠的反射，也不会产生便意。但如果一次性进入直肠的粪便达10ml以上，且速度较快时，就会引发直肠—括约肌的阈值反射，即外括约肌立即收缩使得肛管压力突然升高，这种收缩持续1-2秒，随之内括约肌张力轻度降低，肛管压力轻度下降数秒后可恢复正常。在未引起便意前，这种肛管压力下降的程度和持续的时间随着每次进入的粪便量的增加而增加。在内括约肌弛缓时，外括约肌会反射性的收缩以补偿部分暂时丧失的肛门自制功能。在上述未产生便意的情况下，直肠肛管对于进入直肠的内容物的反应，以自动、非意志性维持自制为主。

图3 直肠肛门解剖示意图

当进入直肠的内容物增加到110ml左右时，直肠内压力达到约2.45kPa时，内括约肌便会持续弛缓，失去自制能力，表现为肛管静息压的大幅度下降，此时不移除刺激，内括约肌不会恢复张力；同时，直肠内容物会刺激盆底排便感受器，引起持续的便意（1分钟以上）并伴有直肠的规律性收缩。此时肛门自制全部靠盆底肌及外括约肌主动收缩维持（意志性自制）。若盆底肌出现麻痹，便会产生大便失禁。若环境不允许排便，盆底肌及外括约肌的强大收缩可压迫内括约肌，反射性地使直肠及结肠松弛，粪便返回上方，便意消失，内括约肌恢复张力。若环境允许排便，则盆底肌及外括约肌可反射性松弛，放弃主动收缩，使粪便顺利排出。

当进入直肠的内容物增加到220ml左右，直肠内压力达4.61kPa时，不仅内括约肌失去自制功能，而且强烈紧迫的便意及盆底肌、外括约肌持续收缩难以超过60秒的特性使得盆底肌、外括约肌完全松弛，肛管压力骤降，同时反射性的腹压上升使直肠内压力急剧升高，可达14.7kPa，排便动力超过排便阻力，直肠内容物排出。

排便时除上述压力的变化外，由于耻骨直肠肌的松弛后退，肛管直肠角变大，直肠和远端结肠的纵肌收缩使得肠管缩短，乙状结肠和直肠间的角度也变大。上述的变化可导致压力梯度的逆转，排出通道缩短变直，足以排空直肠甚至到脾曲结肠中的粪便。

一次合理的排便应该有内、外括约肌、盆底肌的同步弛缓，排便压有效的升高及排便通道的畅通无阻。一次直肠排空后，内括约肌缓慢恢复原有的张力，且不受意志影响。外括约肌先为反射性收缩，然后再恢复原来的张力收缩状态，但可以维持其松弛状态，以待下一次的直肠充盈与排空。