肺部非结核分枝杆菌怎么治？可以治好么？

       非结核性分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)近年来由于检出率逐渐增多，相应的对其引起的各种疾病的认识也在逐渐提高。非结核性分枝杆菌系指分枝杆菌属中，除结核分枝杆菌复合群(人型、牛型、非洲型和田鼠型结核分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。其中大多数为腐物寄生菌，毒力低，属于条件致病菌。以前曾命名为副结核杆菌、假性结核菌、无名分枝杆菌、未分类分枝杆菌、野种分枝杆菌、机会性分枝杆菌、非典型抗酸杆菌等。目前最常见的名称为非结核性分枝杆菌(NTM)，由NTM引起的疾病称为非结核性分枝杆菌病(disease caused by NTM)。NTM迄今已发现有100多种，其中37种已见致病病例的报道。根据伯杰系统细菌学手册(Bergys manual of systematic bacteriology)将NTM分为快速生长型和缓慢生长型两大类。

       由于大多数非结核性分枝杆菌对常用的抗结核药物耐药，所以需要根据特异性菌种鉴定及药敏情况制订出治疗方案。总的治疗原则是：①联用；②足量；③疗程足(抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月)；④尽可能选用利福平(RFP)。

药物治疗

       鸟-胞内分枝杆菌复合群(MAIC)感染 MAIC对异烟肼(INH)及吡嗪酰胺(PZA)耐药。引起淋巴结炎时可选用三联药物：阿奇霉素(或克拉霉素)＋利福布汀(或利福喷汀)＋阿米卡星，治疗6个月。HIV感染患者并发MAIC引起的播散性NTM病时，可应用环丙沙星(或左氧氟沙氟沙氟沙氟沙星)＋阿米卡星＋利福布汀(或利福喷汀)＋亚胺培南；或用阿奇霉素(或克拉霉素)＋利福布汀(或利福喷汀)＋氯法齐明＋乙胺丁醇(EMB)，疗程18～24个月。

       堪萨斯分枝杆菌感染：对吡嗪酰胺(PZA)耐药，大多数对利福平(RFP)及乙胺丁醇(EMB)敏感。引起肺病时可应用异烟肼(INH)＋利福平(RFP)＋乙胺丁醇(EMB)治疗18个月，如菌株对其耐药可应用利福布汀(或利福喷汀)＋阿米卡星＋磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)治疗18个月。在艾滋病患者合并播散性NTM病者，可选用利福布汀(或利福喷汀)＋阿米卡星＋磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)＋阿奇霉素(或克拉霉素)治疗18～24个月。

       瘰疬分枝杆菌感染：体外试验对异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、吡嗪酰胺(PZA)、环丙沙星、阿米卡星均耐药。引起淋巴结炎，可应用红霉素(或阿奇霉素，或克拉霉素)＋利福布汀(或利福喷汀)＋氯法齐明治疗，疗程6个月。

       海分枝杆菌感染：皮肤软组织感染可选用多西环素＋磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)治疗；或利福平(RFP)＋乙胺丁醇(EMB)治疗，总疗程至少3个月。最近研究表明克拉霉素或阿奇霉素单药治疗也可能有效。同时结合外科清创治疗。

       溃疡分枝杆菌感染：该菌体外试验对利福平(RFP)、链霉素(SM)、氯法齐明敏感。引起皮肤软组织感染可选用利福平(RFP)＋AMK或乙胺丁醇(EMB)＋磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)治疗，疗程4～6周。结合手术清除。

       偶发分枝杆菌感染：体外试验对多西环素、米诺环素、头孢西汀、亚胺培南、链霉素(SM)、磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)、环丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星、阿奇霉素、克拉霉素均敏感。对皮肤软组织感染以外科清除感染部位为主，同时应用阿米卡星＋头孢西丁＋丙磺舒治疗1个月。新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素也可选用。

       分枝杆菌感染：该菌对阿米卡星、克拉霉素、阿奇霉素敏感，但对头孢西丁、氟喹诺酮类耐药。在外科清除皮下脓肿同时应用阿米卡星(或妥布霉素)＋阿奇霉素(或克拉霉素)治疗，必要时可加用亚胺培南，疗程一般6个月。

       脓肿分枝杆菌感染：对利福平(RFP)具有很高的耐药性，近来研究表明可能由于该菌细胞壁结构不均匀，膜通透性低下有关。可选用红霉素(或阿奇霉素，或克拉霉素)＋环丙沙星治疗，疗程至少6个月。

       手术治疗 NTM淋巴结炎时，应尽可能作整个淋巴结肿块切除，如已形成窦道及皮肤病变时，应将皮肤病变区一并切除。NTM皮肤软组织感染时，在进行药物治疗同时对皮肤病变组织进行广泛手术切除。NTM肺病应用药物治疗效果欠佳，大量排菌1年以上，肺部空洞等病变局限者，也可手术切除。

       非结核分枝杆菌性角膜炎是由非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)引起的以角膜基质多灶性浸润为主的慢性炎症。1965年Turner和Stinson报道了第1例NTM角膜炎，随后，有关NTM角膜炎的报道不断增多。近年来由于角膜屈光手术的普及和眼部激素的广泛使用，该感染有集中发生的趋势。NTM迄今已发现100多种，其中37种已发现感染病例的报道。

       NTM性角膜炎的治疗原则为：局部治疗与全身治疗相结合，药物治疗与手术治疗相结合，急性期禁用激素。

       对于早期NTM性角膜炎，首选1%～2%阿米卡星(Amikacin)滴眼液，每30～60分钟1次，连续使用48h，之后酌情减量；对于中、重度患者可同时给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml。阿米卡星对角结膜上皮有明显的毒性作用，且易产生耐药菌株，故最近有学者提出局部使用新的大环内酯类药物如克拉霉素(Clarithromycin，CAM)、罗红霉素(Roxithromycin，RTM)或阿奇霉素(Azithromycin，ATM)来作为治疗的首选药物。对于重度患者应同时口服克拉霉素片或阿奇霉素片，均为500mg/次，2次/d。

       氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的抗菌活性，以新一代氟喹诺酮类中的加替沙星(Gatifloxacin)效果最好，其滴眼液浓度为0.3%，且对角膜的毒性较氨基糖苷类抗生素低。

手术治疗

       对于药物治疗无效病情继续发展的患者应考虑手术治疗，手术包括角膜病灶清除术、板层角膜移植术或穿透性角膜移植术，术后局部使用阿米卡星或加替沙星滴眼液可防止病情复发。