重型颅脑创伤早期合并症的康复管理

1．肩痛：

TBI后肩痛的主要原因是并发肩手综合征或肩关节半脱位。(1)肩手综合征：国际疼痛研究学会归为复杂局域疼痛综合征(CRPS) Ⅰ型，临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍。在颅脑创伤早期，预防最为重要，如限制过度被动活动患侧、尽量减少在患手输液、避免患侧腕关节过度背伸等。对于轻度肩手综合征患者联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。外用加压装置、患侧手指缠线、冷热交替浴、星状神经节阻滞及外用多磺酸粘多糖类药膏均有利于减轻肢体末端肿胀。止痛药物治疗方面与世界卫生组织疼痛阶段治疗步骤一致，但应避免使用强阿片类药物。物理治疗、作业治疗有助于改善肢体功能、减轻继发性损害、提高日常生活活动能力。这类患者通常也需要给予心理治疗。(2)肩关节半脱位：临床上查体可见肩峰与上肢肱骨之间距离增大，用手可触及两者之间的凹陷，也可通过X线检查发现。处理和治疗肩关节半脱位的目的包括：矫正肩胛骨的位置，恢复肩部原有的锁定机制；刺激肩关节周围肌肉，使之产生肌张力和主动收缩；在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性全范围被动活动。对于是否使用吊带尚有不同意见。证据支持应在疾病早期就开始进行肩关节半脱位的防治。对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，对于已发生肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续的肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。

2．关节挛缩：

可作为一种长期制动的并发症而发生。据统计，颅脑损伤后1年关节挛缩发生率为86%[33]。在颅脑损伤早期，关节僵直的原因可能有：(1)上运动神经元受损导致的痉挛；(2)椎体外系受损所致肌张力异常增高；(3)角弓反张；(4)正常压力脑积水所致肌张力异常。关节僵直如果未能及时干预必将导致关节挛缩。最常受累的关节是肘关节和踝关节，其次是髋关节和膝关节。研究发现，糖皮质激素的使用是一种保护性因素。高质量的证据表明，拉伸对挛缩的短期预防效果明显，但长期(>6个月)的预防效果不明显。在颅脑损伤早期，预防关节挛缩最重要是控制肌张力、保持关节活动范围，可以针对肌张力异常的原因进行治疗，如使用肌松药、多巴胺类制剂、抗痉挛药以及必要的手术干预等。康复治疗措施包括：良肢位摆放(抗痉挛体位、关节功能位)、使用支具、低负荷长时间的牵伸及牵伸状态的保持、关节全范围活动(主动或被动)。

3．直立性低血压：

当自主神经反射受损或血管内容量明显不足，在直立时发生血压显著下降，收缩压至少下降20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，舒张压至少下降10 mmHg，这种现象称为直立性低血压[34]。症状由脑灌注不足所致，包括全身虚弱、描述为头晕或头晕目眩的感觉、视力模糊或视野变暗，严重病例甚至出现意识丧失(晕厥)。更少见的是，直立性低血压可引起心绞痛或脑卒中。直立性低血压的管理以去除行为和生理方面的不利因素为基础，如停用导致低血压的药物(α-受体阻滞剂，抗抑郁药，利尿剂)，使用长度及腰的弹力袜或腹带，增加液体和盐的摄入量，睡眠中保持头高脚低位(20～30 cm)，患者需要起立时先缓慢的变换为头高位，然后在床边坐数分钟以充分激活放松的小腿肌肉。一次性饮水500 ml也可以快速升高血压。其他治疗建议还包括起立床训练。

4．废用综合征是由于机体不活动或少活动导致的继发性损害，在重症颅脑外伤也很常见。

表现为局部废用和全身废用。局部废用包括肌无力与肌萎缩、关节挛缩、静脉血栓形成、压疮及骨质疏松；全身性废用表现有直立性低血压、心肺功能减低、消化功能减低、疲劳及抑郁等。神经肌肉电刺激对于预防废用性肌肉无力和肌肉萎缩有一定作用。废用综合征对于机体功能的不良影响是广泛而深远的，在重型颅脑创伤早期应多学科协作制定全面完善的预防和康复方案。