显微喉镜下CO2激光治疗会厌囊肿的临床研究

·临床研究·
显微喉镜下CO2激光治疗会厌囊肿的临床研究

【摘要】目的探讨显微喉镜下CO2激光切除会厌囊肿的手术方法及疗效。方法回顾分析经CO2激光治疗的58 例会厌囊肿的临床资料。会厌囊肿位于会厌舌面近中线46 例、会厌谷7 例、杓会厌襞5 例。采用CO2激光切除会厌囊肿，分析手术疗效及相关注意事项。结果手术后所有患者均有轻微咽痛、吞咽痛和不同程度的咽部异物感。术后第2 天见原会厌囊肿处有创面及灰白假膜，略肿胀，无活动性出血。术后1 个月复查，无咽痛不适，部分患者仍有异物感。58 例会厌囊肿，1次治愈55 例。术后复发3 例( 5． 2%) ，均为会厌谷囊肿，由于囊肿底接近或嵌入舌根，再次行囊肿揭盖术，未再复发。结论CO2激光治疗会厌囊肿效果好，损伤小，术后无需使用抗生素和激素治疗。会厌谷囊肿如囊肿底近舌根或嵌入舌根的，可采用揭盖术进行治疗。
( 中国眼耳鼻喉科杂志， 2017， 17: 116-118)
【关键词】CO2
激光; 会厌囊肿; 手术方法
Clinical research of endoscopic CO2 laser microsurgery on epiglottic cyst GAO Chun-li，CHENG lei，WU Haitao，
LI Xiao-ming． Department of Otorhinolaryngology，Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University，
Shanghai 200031，China
Corresponding author: CHENG Lei，Email: tomorrowhot@163． com
【Abstract】Objective To investigate the surgical procedure and the clinical effects of endoscopic CO2 laser
microsurgery on epiglottic cyst． Methods Data of 58 patients with epiglottic cyst treated with CO2 endoscopic laser
microsurgery were analyzed respectively． In these cases，46 were located at the lingual surface of the epiglottis，7 at
the vallecular and 5 at aryepiglottic fold． Endoscopic CO2 laser microsurgery was performed and the prognosis was
analyzed． Ｒesults All of the patients had slight angina，odynphagia and foreign body sensation postoperatively．
Wound and pseudomenbrane could be seen on the second day． The epiglottis had slight swellen without bleeding． None
of the patients complained angina one month later． Seldom patients still complained foreign body sensation of the
pharynx． Fifty-five patients were cured． Three patients of vallecular cyst had relapse． Because the bottom of the cyst
was close to or in the base of tongue，uncover method was performed and no relapse occured． Conclusions
Endoscopic CO2 laser microsurgery is an effective method to treat epiglottic cyst． Antibiotics and glucocorticoids are not
needed postoperatively． Uncover method surgery is a good choice for vallecular cyst when the bottom is close to or in
the base of tongue． ( Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol， 2017， 17: 116-118)
【Key words】CO2 laser; Epiglottic cyst; Surgical procedure
作者单位: 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200031
通讯作者: 程磊( Email: tomorrowhot@163． com)
DOI: 10． 14166 /j． issn． 1671-2420． 2017． 02． 011
会厌囊肿是会厌黏膜黏液腺管阻塞所引起的潴留囊肿。手术治疗方法很多，效果好，不容易复发。但在临床中，存在术中出血和术后复发情况，需加以总结分析。我们采用显微喉镜下CO2激光手术切除58 例会厌囊肿，现将手术方法、注意事项及术后结果报告如下。
1 资料与方法
1． 1 资料58 例会厌囊肿患者，其中男性42 例、女性16 例; 年龄24 ～ 69 岁，平均48． 3 岁。患者主要症状为咽异物感或梗阻感，其中主诉以咽部异物感为主的患者35 例，主诉咽部不适的患者23 例。病程2 个月～ 3 年。术前常规行喉镜检查，发现会厌囊肿位于会厌舌面近中线46 例、会厌谷7 例、杓会厌皱襞5 例。喉镜检查: 会厌舌面囊肿大小不一，呈表面光滑、球形或半球形，灰白、微黄色或淡红色，少数表面可见小血管纹纵横分布。囊肿大小为0． 5 cm × 0． 5 cm ～ 2 cm ×2 cm。
1． 2 方法
1． 2． 1 手术设备科医人CO2手术激光系统( UltraPulse Encore，美国) ，显微镜( Zeiss，德国) ，支撑喉镜及显微手术器械( Storze，德国) 。

1． 2． 2 手术方法静脉诱导全身麻醉，行气管插管( 气管插管内径为6 mm) ，套囊打水，麻醉气体为空气，生理盐水纱条覆盖麻醉插管。直接喉镜暴露会厌，观察囊肿和周围组织的关系。在显微镜下暴露会厌囊肿，CO2激光光斑对准囊肿，选择点状连续模式，根据
会厌周围部位及囊肿表面血管纹情况，调节光斑大小，功率4 ～ 8 W。息肉钳钳夹囊肿表面黏膜，仔细观察囊肿边界，显露需要切开的部位，CO2激光靠近囊肿边缘0 ～ 1 mm 处切开黏膜。通过牵拉囊肿暴露囊肿周边，将囊肿完整切除。囊肿切除后，创面暴露。对于出血创面，以肾上腺素棉片压迫，再以大光斑激光凝血。对于囊肿表面粗血管纹，可先以大光斑凝固，预防切割时出血。杓会厌襞、咽会厌襞处血管丰富，调大光斑后再行切割，预防该处小血管出血。如囊肿＞ 1 cm，激光切除囊肿底部时有困难，可用激光于囊肿表面打孔放出部分囊液使囊肿缩小后再切除。会厌谷舌根复发大囊肿，暴露囊肿底部困难时，CO2激光沿囊肿基底部边缘，切除球形囊肿上1 /2 ～2 /3 部分，碗底样保留囊肿基底部，向外敞开，不损伤基底部内侧面黏膜，保护黏膜的光滑度，避免激光损伤舌根部，舌根及囊肿基底部同为光滑的黏膜，不易粘连。术后4 ～ 6 h 即可进流质饮食，术后不用抗生素、激素或雾化吸入治疗，第2 天出院及半流质饮食，术后1 周后正常饮食。术后1 个月复诊1 次，以后每3 ～ 6个月随访1 次，随访1 年以上。
2 结果
手术当天，所有患者有轻微咽痛、吞咽痛和不同程度的咽部异物感，少许痰血。术后第2 天见原会厌囊肿处有创面及灰白假膜，略肿胀，无活动性出血。术后1 个月复查，无咽痛不适，部分患者仍有异物感，检查见会厌舌面黏膜表面光滑，无囊肿存在，会厌与舌根无
粘连。58 例会厌囊肿，1 次治愈55 例。术后复发3 例( 5． 2%) ，均为会厌谷囊肿，由于囊肿底接近或嵌入舌根，再次行囊肿揭盖术，未再复发。
3 讨论
会厌囊肿多因喉部机械性刺激、慢性炎症或创伤等原因造成会厌黏液腺管阻塞、黏液潴留，囊肿内有黏稠的黄色液体或者灰白色的干酪样物。会厌囊肿可发生在会厌的任何部位，最常见于会厌舌面、会厌谷、会厌游离缘。尽管会厌囊肿可出现在任何年龄，但常见于成人。会厌囊肿的临床表现与囊肿的位置、大小、呼吸道的阻塞程度以及患者的局部敏感度等相关。会厌小囊肿可无任何症状，多因不定期异物感、咽部疼痛等慢性咽喉炎症状就诊发现。会厌大囊肿可刺激咽喉感觉神经引起异物感，多为持续性咽部异物感，讲话含球
感、不清，呼吸不畅，刺激性咳嗽，吞咽不适甚至吞咽受限等症状，并有进行性加重现象，严重者可发生喉梗阻或囊肿破裂导致窒息死亡。对于会厌囊肿的治疗，取决于囊肿的大小、临床症状和患者的手术意愿。绿豆大小的会厌囊肿不需要任何治疗，门诊可每3 ～ 6 个月随访1 次。有临床症状的较大会厌囊肿，需要手术切除; 反复发生急性会厌炎的会厌囊肿，也需要手术治疗。目前会厌囊肿的治疗方法很多，如微波、高频电刀、低温等离子射频、喉动力系统、超声刀及CO2激光等手术方法。使用高频电刀切除会厌囊肿，是通过电极产生的高频高压电流与组织直接接触达到瞬间加热，实现对组织的分离和凝固。但其在局部组织的累积高热量可导致邻近组织的延迟性损伤，术后瘢痕较明显，局部疼痛及不适感时间偏长等; 而且术野被血液浸染后采取电凝烧灼，易损伤囊肿周围正常黏膜和会厌软骨，导致术后创面与周围组织粘连，如舌根会厌粘连，甚至会厌软骨变形，引起误咽、呛咳等术后并发症［1-2］。所以，如条件许可，尽量避免采用电刀切除会厌囊肿。低温等离子射频治疗会厌囊肿与传统手术相比，操作精细，出血少，对周围组织损伤小，术中病变切除彻底，术后复发率明显下降; 与微波、电刀手术相比，低温等离子具有作用温度低、热损伤小等优点［3］，所以，显微镜下低温等离子刀切除会厌囊肿优于电刀［1］。超声刀切除会厌囊肿具有手术快且彻底、不易复发的优点，但术后创面恢复并不比常规手术快。虽然超声刀的工作温度低，但仍会对周围组织造成一定的损伤，而导致部分胶原变性［4］。喉动力系统也可切除会厌囊肿，但喉动力系统切吸对黏膜造成直接损伤，会引起渗血，还须长双极电凝止血［5］，电凝对组织损伤较大，所以喉动力系统不能作为切除会厌囊肿的常规手术方法。微波治疗使用方便，但不易控制治疗范围和深度，术后组织水肿严重，恢复期较长，亦有损伤会厌的风险［6-7］。所以，也不建议采用微波切除会厌囊肿。激光自20 世纪60 年代问世以来，很快运用于临床，目前已广泛运用于喉部良、恶性疾病的微创手术。CO2
激光的最大优点是可调节光斑大小，在切除和止血间转换。CO2激光切除会厌囊肿时，操作方便，通过调节激光光斑，既可采用小光斑进行切割，切割效果好; 又可调大光斑，有较好的止血作用。所以，CO2激光切除会厌囊肿具有视野清、出血少、创伤小、简便、快
速、切除彻底等优点，可作为会厌囊肿手术治疗的首选方法之一［8］。对于会厌舌面囊肿，可采用小光斑切除，损伤小; 但对于杓会厌皱襞、咽会厌皱襞处囊肿，或切至该处时，建议调大光斑，因该处血管粗大，小光斑切割容易出血。一旦出现搏动性出血，激光止血不一定成功。如激光止血困难，可使用长柄电凝止血。会厌舌面和侧缘囊肿因暴露好，可以彻底切除，复发率低。而会厌谷囊肿，因舌根和会厌间角度小，暴露相对困难，不易彻底切除，可能导致囊肿复发。彻底切除会厌谷小囊肿相对较容易，但有时会损伤舌根，造成
局部轻微粘连，然而并不影响会厌功能。如会厌谷囊肿大，估计手术时可能损伤舌根，又不能彻底切除囊壁，建议行揭盖术切除囊肿，否则可能会引起会厌和舌根粘连，粘连严重时会影响会厌功能。目前尚无会厌和舌根粘连的大样本报道。会厌囊肿的手术切除方法很多，要根据医院条件和术者对各种手术方法的熟练程度来选择治疗手段。会厌囊肿切除后，绝大部分患者常规使用抗生素和激素治疗3 ～ 5 d。我们认为，采用微波、高频电刀和低温等离子射频切除会厌囊肿，可能引起会厌黏膜肿胀，可短期、适当使用抗生素和激素。但激光切除会厌囊肿损伤小、局部反应轻、恢复快，无需使用抗生素和激素。本组全部病例均未使用抗生素和激素，且不影响患者康复。