尿动力学检查在膀胱尿道功能性疾病诊断中的应用

现代膀胱测压仪及尿道测压仪的研究成功、测压方法的完善以及电子计算机技术的合理应用使尿动力学检查技术更加完善，而且可进行多项目的联合同步检查。膀胱尿道的功能不仅有赖于其自身组织结构的解剖学特点，而且受中枢神经系统的调控，同时也受到机体其他组织器官功能的影响。许多药物能直接或间接对排尿功能发生影响。在排尿功能障碍性疾病的发病机制及临床诊断和治疗过程中，尿动力学检查作为一种准确可靠的工具和方法，可以提供一个客观的标准，从而提高治疗的针对性。下面对一些常见的膀胱尿道功能性疾病在尿动力学检查的表现进行总结。潍坊市中医院外七科（泌尿、男性病）左海震

一、不稳定膀胱的诊断和鉴别诊断

形成不稳定膀胱的原因很多，主要有：①膀胱出口梗阻；②膀胱颈周围术后；③特发性的不稳定膀胱。从病史和体征可以获得许多诊断信息，但更准确的诊断依靠尿动力学检查。ICS诊断标准为：做膀胱压力图（CMG）时如有高于15cmH2O时逼尿肌不自主的收缩，即为不稳定膀胱；另外，逼尿肌压低于15cmH2O有无法抑制的逼尿肌收缩也为不稳定膀胱。不稳定膀胱诊断条件明确，但临床工作中易与很多疾病相混淆，致使疗效不佳。常见的鉴别诊断有：⑴良性前列腺增生症（BPH）引起的膀胱出口梗阻合并不稳定膀胱。约有60%的BPH病人除有排尿困难外，常合并有尿频（夜尿为主）、急迫性尿失禁等情况，其中70%的人冰水试验呈阳性者可能与排尿反射生理改变有关。这类病人尿动力学检查时可表现为不稳定膀胱，逼尿肌等容收缩试验对区分是否存在不稳定膀胱有重要的临床价值⑴，且可为手术预后提供参考。术后尿频、急迫性尿失禁改善不明显可能与逼尿肌自发性收缩节律改变及神经不可逆改变有关⑵。⑵女性压力性尿失禁合并急迫性尿失禁，也称为混合性尿失禁。尿动力学表现为咳嗽时无尿失禁而延后出现不自主逼尿肌收缩引起失禁，有时咳嗽立即出现漏尿再引发不自主逼尿肌收缩。Sand发现55%的不稳定膀胱病人手术后症状可改善⑶。⑶儿童不稳定膀胱合并遗尿症。大部分夜间遗尿与膀胱功能异常无关，但有些儿童遗尿同时伴有白天尿频、急迫性尿失禁症状，需经详细的尿动力学检查才能诊断。⑷儿童不稳定膀胱合并膀胱输尿管反流。患儿因防止尿失禁而用力收缩尿道括约肌，使膀胱内压上升引起膀胱输尿管反流。文献报告高达40％儿童的膀胱输尿管反流病因为不稳定膀胱引起⑷ 。⑸慢性泌尿系统感染引起的急迫性尿失禁。此时尿常规基本正常，尿动力学检查表现为起始尿意出现较早，同．时伴有逼尿肌的不自主收缩。无症状期尿动力学检查结果正常。

二、尿失禁诊断和分类

从失禁病因上可分为膀胱压过高、尿道压过低或膀胱压过高合并尿道压低三大类。除了结合病史、体征进行尿失禁诊断和分类外，尿动力学检查能提供可靠依据，有助于了解尿失禁的机制。急迫性尿失禁可分为运动性和感觉性两种。运动性尿失禁表现为：①尿道阻力降低，逼尿肌无抑制性收缩时产生的膀胱内压大于尿道关闭压而形成尿失禁。②尿道阻力正常，从影像来看膀胱颈开放呈漏斗状，少量尿液进入后尿道，逼尿肌收缩完毕后膀胱颈关闭尿道扩约肌松弛而发生尿失禁。感觉性急迫性尿失禁为各种炎症刺激引起。膀胱表现为低顺应性，膀胱灌注量较小时膀胱内压升高，同时易引起逼尿肌的无抑制收缩而尿失禁。对于真性压力性尿失禁，尿动力学检查是不可或缺的。膀胱测压可以了解是单纯性压力性尿失禁还是膀胱功能异常引起的症状性压力性尿失禁。单纯压力性尿失禁时膀胱空虚压小于10cmH2O，逼尿肌充盈压小于25cmH2O，不出现逼尿肌无抑制性收缩且顺应性正常。但运动性急迫性尿失禁、低顺应性膀胱、充盈性尿失禁引起的症状性压力性尿失禁，逼尿肌充盈压可高达52.0±29.54cmH2O，并有大量残余尿。通过静态尿道压力图可测定功能性尿道长度，叶敏等发现压力性尿失禁时功能性尿道长度明显缩短⑸。测定最大尿道压是诊断的主要指标，Hilton报告最大尿道压轻度压力性尿失禁为60.9±11.2cmH2O，重度者为41.1±14.5cmH2O，正常值为80.8±26.4cmH2O⑹。谢晋良对19例SUI进行漏尿点压的测定，发现ALPP>150cmH2O为正常，ALPP<60cmH2O时尿道关闭功能很差⑺。另外研究发现，ALPP<60cmH2O时以尿道关闭功能受损为主，而ALPP>60cmH2O时则以膀胱颈过度活动为主⑻。尿动力学电视膀胱尿道造影检查时发现，真性压力性尿失禁膀胱压力曲线正常，膀胱颈开放，尿道内充满杂造影剂并可见造影剂自尿道口流出。充盈性尿失禁可分为低顺应性和高顺应性两种，低顺应性膀胱压力图表现为膀胱内少量灌注既引起压力快速上升，而高顺应性膀胱压力曲线开始为缓慢上升，当容量较大时压力曲线才快速上升。对于混合型急迫性或压力性尿失禁。其分为①以真性压力性尿失禁为主，其合并不稳定膀胱。主要特征为尿道关闭功能不全，功能尿道长度及控制带变短，尿道压及尿道关闭压低于正常。CMG出现不稳定膀胱及低顺应性膀胱。②以运动急迫性尿失禁为主，其为运动急迫性尿失禁的一种特殊类型。尿道关闭功能的各项指标均正常，膀胱漏尿点压阳性。可出现不稳定膀胱及低顺应性膀胱。这类病人易被误诊为真性压力性尿失禁而导致错误的治疗。③混合性真性压力性或感觉急迫性尿失禁，尿动力学检查有尿道关闭功能不全的各项指标，同时膀胱容量减少、膀胱感觉过敏，无不稳定膀胱。对于不稳定尿道，在储尿期无逼尿肌收缩，尿道压自发性或诱发性下降。表现为膀胱尿道同步测压最大尿道压波动在15cmH2O以上，尿道压小于20cmH2O或15cmH2O。对于充溢性尿失禁，主要为膀胱功能的变化①大膀胱容量，CMG呈高顺应性膀胱——膀胱容量极限时，膀胱压力开始缓慢上升。②膀胱挛缩者呈低顺应性膀胱曲线。对于完全性尿道关闭功能不全，CMG表现膀胱内无残余尿，功能性尿道缩短，整个尿道压低平，尿道关闭压为零。

三、下尿路梗阻的诊断

尿动力学检查可以量化排尿情况，确定有无尿道梗阻及其程度，确定膀胱功能，预测有无上尿路影响。尿流率检查可方便、直观、经济的反应下尿路梗阻情况。膀胱容量小而排尿压力高的病人，充盈性膀胱测压时尿道压力图可反映储尿期的尿道压力变化。压力-流率同步检查为下尿路梗阻诊断的必做项目，可表现为高压低流曲线，这是尿道梗阻诊断的金标准。低压低流曲线是逼尿肌无力曲线。功能性膀胱颈梗阻引起的下尿路梗阻，尿流率同一般的下尿路梗阻。章振保发现排尿期尿道测压对梗阻部位可作出明确诊断⑼。充盈性膀胱测压时逼尿肌功能正常，尿道压力图正常。压力—流率同步测定及电视膀胱尿道造影检查时发现逼尿肌收缩时膀胱颈完全不开放或开放不全，尿道内没有或仅少量造影剂。排尿压上升或正常，可伴有逼尿肌无抑制性收缩及低顺应性膀胱。BPH是引起男性膀胱出口梗阻（BOO）的常见原因，尿道压力图有助于了解增生类型。正常图形分为鞍形（24.3%）、梯形（56.7%）、（坡形）18.9%，而BPH可有差异鞍形（70.9%）、梯形（25.6%）和坡形（3.43%）图形⑽。测量前列腺尿道各部长度，前列腺长、近部长、远部长均明显增加。各部压力包括膀胱颈压、精阜压、最大尿道压均有显著升高。膀胱内型BPH尿道压力图常为鞍形，前列腺长、近部长、远部长、膀胱颈压均增加。尿道内型尿道压力图为梯形，前列腺远部长、精阜压增加。混合型尿道压力图为鞍形或梯形，前列腺长、近部长、远部长、膀胱颈及精阜压均增加。膀胱功能主要与逼尿肌稳定性及顺应性有关，这与手术时机及手术疗效均有密切关系。

四、神经原性膀胱尿道功能障碍的诊断

根据神经受损的部位不同尿动力学检查表现存在差异。脊髓损害休克期表现为逼尿肌无反射，压力曲线低平，膀胱容量增大感觉消失。尿道压力曲线低平，最大尿道压、尿道关闭压低于正常。压力-肌电图同步检查可有如下结果：压力上升时EMG活性不增加、EMG活性增加或逼尿肌轻微收缩时EMG活性增加。骶髓上脊髓损害逼尿肌反射亢进，膀胱容量变小，低顺应性，可有不等量残余尿。当尿道外括约肌痉挛时可以出现最大尿道压上升，酚妥拉明试验如使尿道压力显著降低可辅助说明交感神经功能亢进引起的膀胱颈肌肉痉挛或失弛缓。压力-EMG可确定尿道外括约肌是否协调。尿流率曲线多为低流、不规则或间断的尿流曲线。影像尿动力学发现逼尿肌收缩时膀胱颈不开放尿流率低，或膀胱颈开放而外括约肌处不开放，EMG活性增加尿流率低。骶髓损伤逼尿肌无反射，高顺应性膀胱，EMG呈去神经的肌电活动特征，尿道压力可降低。脊髓上损伤显示逼尿肌为无抑制性收缩或反射亢进，膀胱容量减小，尿道压可升高。压力-EMG检查很少出现逼尿肌外括约肌功能失调，但Khan认为双侧广泛的脑梗塞可出现失协调⑾。周围神经损害时，膀胱感觉功能障碍，初尿意、最大尿意及膀胱容量增加，尿道压力正常，逼尿肌收缩力减弱或无反射。尿流率低，有残余尿。EMG表现外括约肌诱发电位潜伏期延长，活性降低，球海绵体肌反射减弱。也可以出现逼尿肌反射亢进，这与副交感神经占优势有关。

膀胱尿道功能性疾病的尿动力学表现错综复杂，易受多种因素影响，对每个病例均应结合有关临床资料具体分析。总之，尿动力学检查是一种有效、准确、客观的方法，有助于提高临床治疗水平。