日间腹腔镜胆囊切除术25例分析

    日间腹腔镜胆囊切除术（ambulatory laparoscopic cholecystectomy,ALC）最早于1990年即有报道，目前国外有中心已将ALC作为LC的主要方式，占LC的75%以上[1]。目前国内报道很少，我院自2008年7月至2009年4月共施行ALC25例，报道如下。

    1. 资料与方法 1.1一般资料 1.1.1时间  2008年7月至2009年4月 1.1.2病例  共25例，男9例，女16例；年龄26-61岁，平均46岁。术前诊断胆囊息肉5例，胆囊结石17例，胆囊息肉合并结石3例。合并可控制高血压者3例，无症状肾结石者1例，左肾癌手术史1例。上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科李可为

    1.2入选标准  胆囊息肉直径>10mm；胆囊结石者有症状史，近一月未有急性发作史；年龄<65岁，无严重糖尿病、高血压、心脏病、肺病等系统性疾病；美国麻醉协会（ASA）评分Ⅰ或Ⅱ级；家庭有较好的护理和观察，有条件可随时与医院联系；患者及家属理解日间手术的过程和利弊并同意。

     1.3操作流程  术前1周内门诊完成检查，包括血尿常规、出凝血系列、肝肾功能、空腹血糖、血电解质、心电图和胸片；确认无异常后于手术当日空腹入院，完成病史书写、麻醉和手术签字后手术。术前予以预防性抗生素，不置胃管和导尿管。手术以常规四孔法LC术，由同一名医师完成。术后常规静脉给予胃复安，第二天上午进半流质并完成抗生素补液后离院，不常规使用镇痛药。术后3-5天拆线。       1.4离院标准  患者生命体征平稳，无明显腹痛；可自行下床活动；无明显伤口渗血和疼痛；无明显恶心呕吐，可进半流质。

    1.5随访体系  出院小结留有24小时随访电话，并由手术医师于术后3天每天电话随访腹痛、发热、恶心呕吐和伤口疼痛情况直至拆线。

    2. 结果 2.1手术时间  10-45min,平均15min。

    2.2手术结果  25例LC全部成功，无中转开腹，未置腹腔引流；术后第一天全部出院；随访率100%，未有延迟出院和再入院患者。病理显示慢性胆囊炎20例，胆固醇息肉6例，腺瘤2例，1例呈中重度不典型增生。

    2.3术后并发症  未出现术后出血、胆漏和胆管损伤、切口感染等近期并发症，有1例出现皮下气肿，但无疼痛发热，随访至术后10天消失。

    2.4术后评估 2.4.1腹痛腹胀  无严重腹痛需要留院继续观察或再入院的患者；有2例出院后出现轻度腹胀，48小时后缓解。

2.4.2发热  以>37.5℃作为发热标准，有3例离院后出现发热，最高分别为38.0℃、37.8℃和37.9℃，并于术后72小时内渐退。

2.4.1疼痛  术后24小时后伤口轻微疼痛者6例，无严重疼痛需要镇痛的患者。

2.4.2恶心呕吐  术后24小时后仍有恶心者3例，于48小时后消失，未有呕吐者。

2.5住院费用  平均为7685±338元，同期同一名医师手术的39例常规LC平均为8675±296元，两者有显著性差异（P<0.01）。

     3. 讨论 日间手术（ambulatory surgery）指病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，但不包括门诊手术。日间手术在国外于上世纪七十年代即已开展，发展至本世纪其手术量基本可占手术总量的40-80%，国外日间手术可细分为两种，当日手术（day-case surgery）和过夜手术（ambulatory surgery）,前者指手术完成后当日出院者，后者指手术后留院观察至第二天再出院者。目前国内开展此两种LC者鲜有报道[2]。

    3.1手术对象选择  首先应有明确的手术指征，如胆囊结石者指征为：有症状；无症状但为充填型结石或结石直径>25mm或为多发性小结石直径<0.5mm；胆囊息肉直径>10mm。手术时机应选择近期内无频繁发作病史者，较好的筛选指标可参考B超的胆囊壁厚度[3]，一般建议<3mm时LC成功率较高。由于年老患者对于麻醉和手术的耐受及机体的代偿能力均相对较差，术后恢复也较慢，故国外一般建议行日间手术者年龄不应超过65岁。另外患者应无严重的合并症，如不可控的糖尿病、高血压、心脏病、阻塞性肺病，同时达到ASA评分Ⅰ或Ⅱ级。国外建议家中应有成年人陪护并有良好的通讯手段可以联系医院，车程最后控制在1小时之内。

    3.2操作流程控制

3.2.1术前评估  主要是降低麻醉手术意外的发生率，提高医疗安全。详细了解慢性病史和手术史，半年内有脑梗或心梗者、血压血糖未控制和心功能Ⅲ级以上者及腹部手术史者不建议行ALC，；检查应在术前1周内完成，否则应重新检测；有下列情况之一者应延缓实施手术：血红蛋白≤70g/L；血小板<70×109/L；白细胞<4×109/L或中性白细胞<1.5×109 inr="">1.5；血钾<3mmol/L；血钠≤125mmol/L；未明原因且未经正规治疗的严重心肌缺血或严重心律失常；急性上呼吸道感染未愈；预定手术区域内有化脓性感染病灶。

3.2.2术后评估  如何准确地评估患者的状态以决定是否患者可离院目前尚无统一标准的客观评估系统，一般认为满足以下条件可考虑予以出院：神志清醒，有很好的定向力；生命体征平稳；有自主下床和活动能力；无明显腹痛；伤口疼痛轻微无渗血；无严重恶心呕吐，可自主进食。术后伤口疼痛[4]和恶心呕吐[5]是影响日间手术成功率和患者满意度的主要因素，故很多学者建议术后常规使用中枢止吐镇痛药如昂丹思琼和曲马多等，我们仅使用简单的胃复安并未常规使用镇痛药，术后亦未出现严重的疼痛和呕吐。

3.2.3术后随访  患者出院后应有可靠的双向随访系统，首先应保证患者有24小时开放的医院联系方式并有相应的绿色通道以保证一旦有意外可有紧急处理的能力；其次应有专业人员于术后进行定时的电话随访。

    3.3优势  ALC的优点包括：(1)缩短住院等候时间和治疗时间，使更多的病人得到治疗，和目前的医疗模式相比每个患者即可节约3-4个住院日，可增加医疗资源的利用率；(2)院内获得性感染的机会降低。(3)降低医疗费用[6]，住院时间和院内感染的降低减少了个人和社会医疗支出，符合目前医疗改革的方向；(4)病人对疾病的治疗态度更积极，治疗后信心恢复更快，可以更早返回正常生活状态。

    3.4面临问题  ALC也有明显缺点，首先是增加了医师的工作量，加快了工作节奏；病人术后疼痛及恶心呕吐等不能得到医生的及时处理，一旦离院后出现并发症又没能及时发现和处理时，医院和医师所要承担的医疗风险明显加大。因此，在国内广泛地开展日间手术还面临很多问题：(1)政府统一倾向性政策的制定,包括更优惠的医疗保险和报销政策、可开展日间手术的种类和临床路径等；(2)相应学术组织的建立并进行有组织的临床研究；(3)社区医疗的发展和规范，将后期的随访工作重心移至社区医疗中心；(5)必要的医师护士培训和病人宣教工作。(7)相应配套的法律和社会环境。

参考文献 1. Lam D,Miranda