我发现了“胰腺囊肿”该怎么办？

随着常规体检的普及，经常会有人B超或者CT发现胰腺上面长了个“囊肿”，有研究报道，普通人做胰腺的检查，会有近20%的人发现有“胰腺囊肿”，接下来该怎么办呢？

所谓的“胰腺囊肿”这个命名，实际上在医学上并不准确，也不能简单说它们是“良性”“恶性”，实际上它包括了一大类胰腺“囊性疾病"或者叫胰腺“囊性占位”，从完全良性病变、到低度恶性病变，到恶性的囊腺癌都有。要明白它的性质，要搞清楚下面几个问题。江苏省人民医院普外科高文涛

“真囊肿”还是“假囊肿”？

“假囊肿”囊肿内没有被覆上皮，多是继发的，常见于：胰腺炎（急性胰腺炎，慢性胰腺炎），胰腺外伤，胰腺手术之后引起。“真囊肿”是囊肿内有被覆上皮，它又可以分为“非肿瘤性”和“肿瘤性囊肿”

“非肿瘤性”囊肿：比较少见，有一些先天性疾病，如囊性纤维化、多囊性疾病（如VHL综合征、多发肝肾胰腺囊肿)可引起多发的胰腺囊肿，也有胰管堵塞引起的储留性囊肿，寄生虫和皮样囊肿。

“肿瘤性”囊肿，相对多见，包含了主要四种胰腺囊性肿瘤。

1.浆液性囊腺瘤（SCN）

2.粘液性囊腺瘤（MCN）和囊腺癌

3.实性假乳头状瘤（SPN）

4.胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN）和IPMN继发癌变

如何鉴别“真囊肿”还是“假囊肿”？“非肿瘤性”和“肿瘤性囊肿”？

鉴别包括病史（如性别，某些囊性肿瘤女性多见；新发的还是偶发的，有没有胰腺炎和外伤史）

囊肿有无引起症状：上腹痛，饱胀不适

囊肿的影像学表现（是单发多发、部位，单囊还是多囊，囊肿大小、短期有无变化、胰管有无扩张等）

肿瘤标志物是否增高

有经验的胰腺专业医生，根据以上依据，能基本判断“囊肿”的性质；

少数病人怀疑囊性肿瘤，但身体条件不好难以接受手术时，可以考虑超声内镜下穿刺做囊液分析进一步明确诊断。

发现“胰腺囊肿”怎么办？

综上所述，所谓的胰腺囊肿种类繁多，性质良恶性天差地远，因此发现“胰腺囊肿”既不要掉以轻心，需要及时到胰腺外科就诊，也不要过度担心，毕竟大多数“胰腺囊肿”是良性和低度恶性的。

胰腺囊肿要不要手术

这取决于囊肿的性质，一般而言，假性囊肿和真囊肿中的非肿瘤性囊肿不需要手术，肿瘤性囊肿中，除小的浆液性囊腺瘤和小的IPMN之外，都需要手术。

有一个误区，有人认为＜3厘米的囊肿都不要处理，这是不准确的。粘液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤不管大小，都需要手术切除。而“假性囊肿”如小于6厘米，大多数会自行缩小或自愈；而“浆液性囊腺瘤”如果没有症状，即使5-6厘米也可以不手术。 

胰腺囊性肿瘤的手术方式

由于大多数“胰腺囊肿”是良性和低度恶性的，大多数情况下建议做胰腺的局部或者节段切除，从而尽可能多的保留胰腺组织和邻近脏器。一项研究表明，胰体尾切除术后，新发糖尿病的比率约18%，而如果病人本身有胰腺慢性炎症，新发糖尿病的比率高达40%。因此，在切除病变的同时，尽量保留胰腺组织是非常重要的。

胰头部囊性肿瘤：尽量局部切除（挖除）

胰腺颈部、体部肿瘤：尽量做中段胰腺切除

胰腺尾部肿瘤：尽量做保留脾脏的胰体尾切除。

胰腺囊性肿瘤的微创-腹腔镜手术

微创-腹腔镜手术不仅具有切口小、恢复快的微创优点，同时具有放大视野和更精细的解剖，能更好的辨认细微解剖结构如血管、胰管，是胰腺外科的发展趋势和明天。

下面内容是给专业医生看的：

依据：目前最新的国际指南（外科）有两个：

1、2013年欧洲指南，European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreasDigestive and Liver Disease 45 (2013) 703– 711

2、2011年国际胰腺协作组指南，International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas，Pancreatology 12 (2012) 183e197

另外，2015年国内指南（瑞金医院彭承宏主笔）发表于中国实用外科杂志2015 年9 月第35 卷第9 期

我们南京医科大学第一附属医院胰腺中心参与了修订，修订意见对于处理流程包括：

1）影像学危险征象定义：囊壁增厚、有增强，附壁结节（无增强），主胰管>5mm，胰管截断，远端胰腺萎缩，淋巴结肿大；短期随访增长。

2）诊断流程：

<1cm，无需进一步检查

>1cm, CT/MRI + MRCP；ＭＲＩ：对囊壁＼分隔＼结节＼胰管交通更有优势

>3cm, 高危征象，无需超声内镜EUS进一步检查

<3cm，有危险征象，或>3cm，无可疑征象：超声内镜EUS

EUS囊液分析：作为二线检查，可鉴别SCN，假性囊肿，不能鉴别IPMN和MCN

ERCP和刷检：不建议

3）处理和手术指证：手术指证中，应当强调有症状、和影像学危险因素的重要性。

由于部分PCN术前难以归类，建议无法归类的以3厘米、有无影像学危险因素、有无症状为界。能归类的按类别定手术指证。   

有症状，一般建议手术；无症状：随访，进一步检查或手术

SCN：无论直径大小，应当以有无症状、危险因素为准。

MCN、SPT：任何直径均手术

IMPN：主胰管型MD建议以5mm以上为界，分支胰管型BD：>75px，并且危险征象为指证。

难鉴别的主要包括SCN、MCN、BD-IPMN

SCN的典型影像学是蜂窝状、中央钙化；MCN的典型影像学是单囊，IPMN的是“葡萄串样”

如要术前明确诊断，只有通过EUS-FNA穿刺囊液化验，通过囊液CEA高低，可以鉴别SCN和粘液性肿瘤。但EUS-FNA是有创的，属于二线检查，不做推荐。

MCN无论大小都有手术指证；

4）手术方式：

如有条件首选腹腔镜手术，首选保留脏器、保留胰腺功能的手术

5）胰体尾切除？还是中段胰腺切除？

最近Annual surgery上一篇文章，胰体尾切除术后新发糖尿病的几率为14%（如果有胰腺炎的达39%），因此还是要珍惜胰腺组织。

中段胰腺切除，创伤更小，但更复杂，需要做胰肠吻合。但是这个胰肠吻合的风向较小，即使发生胰瘘，由于没有胆汁激活，很少引起感染等临床症状。

我们中心目前国内报道中段胰腺切除病例数最多，腹腔镜中段胰腺切除也有丰富经验和良好效果。