儿童多动症的临床表现与治疗

1．注意障碍：与同龄儿童相比，听课、做作业或参加活动不能持久，或做作业不专心，字迹潦草，拖拉时间，否则，就频繁出错；易被周围事物所吸引，东张西望或发呆，常常丢三落四，或特别不爱惜东西，常把衣服、书本弄得很脏很乱。粗心不注意细节；注意力经常转移，一件事没做完，又去做另一件事，难以听从指挥，听人讲话时，往往似听非听，心不在焉。湖北省中医院精神科肖代齐

2．活动过多：自幼好动；需要安静的场合难以安静，不能静坐，常在座位上扭来扭去，上课小动作多，或玩东西或与前后坐位的同学来来回回地讲话，别人讲话时好插嘴，抢答问题，干扰别人讲话。难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，迫不急待。好撩人，好与同伴发生纠纷，在家翻箱倒柜，拆卸玩具物品等。

3．学习困难：常常是由于注意涣散，影响学习效果造成的，学习时好时坏，或逐渐成绩下降。有时计算，理解也出现一些偏差。

4．行为问题：由于冲动任性，急躁易怒，有攻击行为，常不顾后果，爬墙登高，做事莽撞，常挺而走险；在社会环境中常被视为学习不好和顽皮的孩子，常受到讽刺讥笑或歧视疏远，他们的自尊心受到严重挫伤，于是会出现孤独、悲观，厌世等情绪，抑或产生愤怒、敌视、反抗等严重对立情绪及逆反心理，严责也不易慑服。他们常以逃学或离家出走等方式来力图摆脱“逆境”，对抗现实，或者另找一种环境，如“上网”到虚拟世界中去游戏以寻找乐趣，由于教育的问题，他们分不清是非，在一群伙伴中去寻求知音的同情者，以找到温暖，欢乐，他们常抱作一团，吸烟、酗酒、打架斗殴、偷窃追逐异性，无视社会公德，扰乱社会治安成为失足儿童，成为少年违法的潜在因素。

5．神经精神发育障碍：协调动作差，空间位置觉，前庭平衡等发育不良，因而精细动作完成困难，如翻手、对指、系鞋带、扣纽扣不灵活，常左右难分，写字把偏旁写错等。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断要点

（一）西医诊断要点

至今还没有一个检查方法和可靠标准。DSM—Ⅲ—R或DSM—Ⅳ以及CCMD—3都只不过是通过家长，或老师的看法而制定的依据，并不完全客观。不过诊断本病需注意以下要点：

1．典型的临床表现，可使用Conner儿童行为量表测评；应注意ADHD的表现在注意涣散，活动过多，冲动任性以及学习困难和行为问题，7岁以前起病，（多在3岁左右）病程持续6个月以上。

2．特殊检查：①注意测验：电脑“注意检测仪”或心理“注意测定仪”可以区分出异常儿童；②体格检查动作不协调，如：翻手试验，指鼻和指一指试验，跟一膝胫试验阳性；③脑电图检查慢波活动增多，大脑皮层功能调节差等改变；④乙酰胆碱皮内试验，酚妥拉明皮内试验可作参考，前者阳性率较高。

3．诊断时应注意儿童心理发展水平与年龄的一致性，掌握好症状的严重程度及其对社会功能的影响来确定诊断尺度，以避免扩大或缩小诊断范围。

（二）中医诊断要点

完整的诊断包括两级：一级为病名的诊断即本病根据症状特征判定为儿童多动症的诊断。二级为证候诊断：包括⒈病位诊断：本病常见病位为心、肝、脾、肾。⒉病性诊断：因小儿疾病易虚易实，故表现多样，根据目前对本病分析来看，总以虚证为多，兼有虚实夹杂之证，可表现出阴虚阳亢、痰浊、痰火、湿热、瘀血等。

临床上常见证型为①肾阴不足，肝阳偏亢证；②心脾气虚证；③湿热内蕴，痰火扰心证。

二、鉴别诊断

1．精神发育迟滞：可伴注意缺陷和活动过多，但智力水平和学习成绩始终达不到正常水平；语言、运动发育均有迟滞，社会适应力普遍低下。

2．抽动障碍：往往是多组机群不自主抽动及不自主发声。从面部开始，如眨眼、举眉、呶嘴、摇头，逐渐至扭脖子、耸肩、伸臂、伸腿、捶胸、长出气、胸憋气、甩手、腹肌抽动等，抽动时或相继出现异常的发声，如咳声、鼾声、犬吠声等，发病初期易认为故意多动或顽皮；约半数患儿可伴有多动症的症状，但多动症患儿无抽动障碍的表现。

3．精神分裂症：早期可表现为注意力不集中、活动过多，以及违纪行为、学习成绩下降，但随之出现精神分裂症的特异表现，如幻觉、妄想、情感淡漠、思维不连贯、思维贫乏、行为怪异等，以此可以鉴别。

4．儿童孤独症：常伴有多动、注意分散、冲动等，但其特点是与外界隔离，兴趣索然，不参加集体活动，逃避与他人对视，语言或非语言的人际沟通缺乏或异常。因而有别于多动症。

5．儿童焦虑症：常坐立不安、多动、注意范围缩小，学习能力下降、睡眠障碍，尤其易醒和梦魇为突出，常伴莫名其妙的恐惧及强迫等症状。而多动症除多动、学习困难外无上述表现。

【治疗】

一、治疗原则

1．不能歧视多动症儿童，他们的行为表现，不可视为思想问题或品行问题，不是批评责骂能够纠正的，更不能惩罚。他们是一种发育中的病理生理和病理心理现象，不要把这种儿童当一般的精神病来看待，以免造成心理创伤。

2．心理行为治疗与药物治疗相结合，药物治疗可为心理教育创造条件。药物可以补充躯体素质上的不足，在应用药物的条件下，多动症的儿童症状可以改善，就更容易接受心理辅导和教育。

3．中医的治则是：①调整阴阳。以平为期，把“和”作为辨证论治的最高原则。《素问·生气通天论》说：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”②治病求本即调整阴阳、脏腑，气血是其具体体现。③少年治肾。尽管各证型所关脏腑，气血盛衰，溯其源多关系肾之伤必及于五脏之转机，故少年治肾始终不可忽视。④心身并治。以中医“形神相关”学说，采取意疗、药物、针灸、推拿导引、食疗以达到扶正祛邪，心身并调以愈病为目的。

二、西医治疗

（一）药物治疗

1．精神振奋剂：其药理作用是抑制单胺氧化酶，阻滞神经元回收儿茶酚胺类神经递质（包括NE和DA）以及促使神经元释放NE和DA增加突触间隙中NE与DA的有效浓度，这样可以增进自制力，改善注意力，减少不必要的活动， DA的增加可以维持觉醒，使动作协调，精神振奋，其副作用是引起失眠。

哌醋甲酯（methylphenidate），又名利他林（ritalin），为最常用药，有效率约为75%～80%，有效剂量0.2～0.5mg/kg/d，用药剂量有个体差异，需区别对待。速释片服用后作用时间约4小时，最佳效果时间是1～3小时。一般用药量从小量开始：5～10mg/d，必要时可增至40mg/d。国外产品有缓释哌醋甲酯：优点是每天只服一次药，其产品康舍达（Concerta XL）为18mg和36mg胶囊剂，国内亦有名为专注达的产品，该产品采用OROS三层释药系统，通过渗透压以缓慢的速率将药释放入血液中，用药从小剂量开始，根据病情需要进行剂量调整，增加量为18mg，最大剂量为54mg，以达到改善患儿的接受性和顺应性。麦太达（Metadate CD）也是国外产品药，为20mg ER胶囊；作用有效时间可持续1.5～7.5小时，在体内分两次缓释，第一次1.5小时达最大血药浓度；4.5小时后第二次达最大血药浓度，这样可让儿童在整个学校学习当中，症状受到得当的控制。

苯异妥因（Pemolin），又名匹莫林，培脑灵或Cylert有效率65～70%，开始每日20mg早上一次服，因该药起效慢，如症状无明显改善每隔2～3日可增加5～10mg，直到起效，1日总量以60mg为限；此药因对肝脏损害（肝毒），故已很少有人使用了。

苯丙胺（Amphetamine），又名安非他明，有效率70—75%，以右旋苯丙胺最好，口服每次2.5～10mg，最大剂量每次15mg，每日30mg；小剂量开始1—2周逐渐增加剂量。

中枢精神振奋剂，只限于6岁以上患儿使用，常在每晨上学前服药，剂量增加后选择剂可分2次在晨间和中午服下，缓释剂每日只在晨间服药。此类药物长期服用可影响发育，同时也为避免耐药性每周六、周日和假日宜停药，药物常见副作用有食欲减退、皮肤苍白、头晕、腹痛，其次为心律加快，精神紧张、失眠、皮肤过敏等反应，一些副反应常在用药数周至半年后消失。疗程不定，一般可在整个学龄期间给药。

使用上述精神振奋剂时，常可诱发抽动症状，对于抽动障碍的患儿，可改用其他药物，或与抗精神病的药物合用为宜，抗精神病药可选维思通。

其他中枢兴奋药：吡拉西坦（Piracetam）儿童口服，40mg/kg/d，分2～3次。茴拉西坦（Aniracetam）口服0.1～0.2/d，上两种药都在一定程度上有改善注意提高学习记忆能力的作用。且副作用不大。

2．抗抑郁药：三环类的丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪， 12.5mg/d，分二次口服，每3～6天增加一次剂量，增加量1mg/kg/次，最大剂量为75mg/d；四环类的麦普替林，服法亦同上述三环类药。此外，也可使用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀剂量以10～20mg/d为宜。

3.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：托莫西汀（Atomoxeine）又名择思达（Strattera）它是通过对NE转运体的阻断起作用，特点是，目前不作为中枢兴奋剂，起效快，维持时间长，可达到全天候的控制，服药方便每天可只服一次，疗效好，可达60%以上。规格：10mg、25mg 、40mg 起始计量0.5mg/kg/d,7天后，加至1.2mg/kg/d,最高1.4mg/kg/d.

（二）家庭教育与学校教育

儿童是一个正在发育过程中的机体，教育可起到积极的作用。在家庭教育中，父母亲应保持教育的协调一致性，也应加强父母自身的素质修养，要训练孩子有规律的生活，为孩子树立良好的形象，身教重于言教。征对孩子的特点，扬长避短，因材施教；及时表扬长处，避免惩罚，禁止打骂教育。教师在讲课时要注意提高讲课艺术水平，用生动形象的讲解，启发孩子的思维，增加吸引力，提高孩子的注意力。

（三）心理治疗

行为治疗：使孩子学习恰当的社交能力，用有效的行为模式来代替他们错误的行为模式，对正确的行为，要及时予以肯定，支持和表扬，来提高自信心以强化它。对错误的行为应巧妙地不予理采、不予支持，来作为负性强化，但切莫责骂。

认知治疗：让孩子预先估计一下，自己下一步的想法和作法及其后果如何，并识别出错误所在，另选择一个更恰当的好方法，从而可克制自己的不当行为。

感觉统合训练：也可作为一种治疗的手段。

三、中医治疗

（一）辨证论治

1．肾阴不足，肝阳偏旺

证候  多动、多语、烦躁易怒、冲动任性，难以自控。神思涣散、注意力不集中、动作笨拙不灵、指甲头发欠光泽、五心烦热或面颊发热、少寐多梦、梦游、梦呓、口干咽燥、盗汗、喜冷饮。舌红少苔或无苔，脉细数或细弦。

治法  滋阴潜阳，宁神谧智

方药  知柏地黄丸《医宗金鉴》加孔圣枕中丹《备急千金要方》加减、知母、黄柏、生地、山药、泽泻、茯苓、山萸肉、丹皮、远志、菖蒲、煅龙牡。加减：若烦躁不安明显，加钩藤、紫贝齿、珍珠母；若多动任性严重，加龟板、熟地。

2．心脾气虚

证候  多动多语少激动，神思涣散，注意力不集中，面色少华，形体羸瘦，夜寐多梦，易惊少寐，健忘，易倦，偏食纳呆，语言迟缓，舌质淡嫩，苔薄白或少苔，脉细弱。

治法  益气健脾，养心宁神

方药  归脾汤《济生方》合桂枝加龙骨牡蛎汤《金匮要略》化裁。党参、白术、黄芪、当归、茯苓、远志、酸枣仁、桂枝、白芍、煅龙牡、菖蒲、炙甘草。加减：若纳呆加神曲、炒谷芽、炒麦芽；脾虚便溏加煨木香、葛根、炒山药。

配穴：腹痛遗尿加气海，贫血心烦潮热加膈俞，失眠加神门。

3．湿热内蕴，痰火扰心

证候  多动多语，神思涣散，哭笑无常，躁动不安，冲动任性，难以自控，胸闷脘痞口苦纳呆，大便秘结；舌红苔黄腻，脉滑数。

治法  清热利湿，化痰宁心

方药  黄连温胆汤《六因条辨》加味：陈皮、法半夏、茯苓、甘草、竹茹、瓜萎、枳实、黄连、石菖蒲，珍珠母。加减：痰多者加天竺黄、胆南星、礞石，失眠者加夜交藤，记忆力差者加远志，五味子、熟地，山萸肉；面青唇紫，毛发不荣兼血瘀者加红花、桃仁、牛膝。

（二）针灸治疗：

1.肾阴不足，肝阳偏亢  内关、太冲、大椎、曲池。意在健脑宁神，补肾益阴。

2、心脾气虚  风府、风池、间使、上星、足三里、太冲。意在醒脑开窍、通心气益心神培补后天以助生化之源。

3、湿热内蕴，痰火扰心  大椎、内关、丰隆，意在清泄阳邪以醒脑宁神、内关、丰隆一泻一补健脾和胃安神。

【预防调护与预后】

一、预防要点

1．优生优育  勿早婚早孕，也勿晚婚晚孕，以免婴儿先天不足，计划生育也可让家长有条件精心抚育孩子。

2.注意遗传因素  提倡婚前体检，防止近亲结婚，配偶双方要避免癫痫或精神疾患。

3．妊娠养护  孕妇的思维情绪，饮食劳倦，起居可直接影响胎儿的发育。需实施孕妇保健，免却喜、怒、优、思、悲、恐、惊的刺激，《便产须知》中说：“勿乱服药，勿过饮酒，勿妄针灸……勿举重、登高、涉险……勿多睡卧，时时行步，勿劳力过伤……衣毋太温，食毋太饱”，《女科集略》中说：“受妊之后，宜令镇静……须内远七情，外薄五味，大冷大热之物，皆在所禁。使雾露风邪不得投间而入”，《叶氏竹林女科》更说：“宁静即是胎教……气调则胎安，气逆则胎病，恼怒则气塞不顺……。欲生子好者，必须先养其气，气得其养，则生子性情和顺，无乖戾之习。”

孕妇保健包括定期产前检查，防止异常分娩，饮食要富含营养而又可口，预防疾病，慎用药物禁止烟酒刺激等。

4．儿童少年卫生  养成良好饮食习惯，合理营养，保证充足睡眠，居室空气新鲜，光线充足，清洁卫生，加强体格锻炼，防止疾病发生，培养儿童良好品德，家庭团结和谐。

二、调护要点：

1．精神调摄  建立治病信心，主动治疗，锻炼意志，巩固毅力，提高学习兴趣。

2．管理教育  医生、老师、家长要体谅关心患儿，加强正面教育，切忌简单粗暴与歧视，避免损害儿童自尊心或产生敌意，但又不能放任自流，防止儿童攻击，破坏及其它危险行为，杜绝意外事故发生。

3．慎察疗效  密切观察病情，及时调整药物和剂量，注意巩固疗效，不得擅自随便终止治疗。

4.如果本病已迁延至成年,可重点放在中医药治疗与调护上.

【病程和预后】

多数病例症状持续到青少年期后，病情会逐渐缓解，但由于错过了受教育的关键时期，调查发现，其社会生活能力会受到一定影响，一部分病人症状持续到成年。预后好坏，除疾病本身外，还与治疗效果和环境条件密切相关。如果合并有人格障碍，品行障碍或情绪障碍者，抑或智力偏低者预后不良。