从循证医学的角度来看膝关节骨性关节炎的治疗

   骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。国内的初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上则达50%，而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。武汉大学中南医院骨科王欣

　　一、临床表现

　　1、症状和体征：骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。

　　（1）关节疼痛及压痛：本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

　　（2）关节肿胀：早期为关节周围的局限性肿胀，但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。

　　（3）晨僵：患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。

（4）关节摩擦音：主要见于膝关节的骨性关节炎。由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。

 膝关节骨关节炎是老年人常见病，我国通常叫“骨质增生”和“膝关节退变”。美国骨科医师学会（AAOS）最新研究认为，目前在治疗膝关节骨性关节炎（OA）中被普遍使用的一些治疗方法缺少强有力的科学依据，在循证医学的基础上，该学会于2008年12月份推出针对尚不够进行关节置换的膝关节骨关节炎患者的22条治疗建议。本指南主要针对于初级理疗师以及矫形外科医师，并不赞同进行已被广泛认同的一些治疗方法，如使用氨基葡萄糖、硫酸或盐酸软骨素等营养以及类似于足跟楔形垫的传统矫形器械。推出本指南的AAOS工作组主席John Richmond表示：“毫无疑问关节置换术在终末期的骨关节炎的治疗中有着巨大的价值，但是更重要的问题是如何治疗那些还无需进行关节置换的患者”，在美国3300万骨关节炎患者中，绝大多数患者的病情还没有严重到非进行关节置换的程度。AAOS主席Tony Rankin博士认为，本指南是对膝关节OA最新研究成果的精炼。

    该指南认为，对患者进行的健康教育及生活方式的改变在OA的治疗中具有重要的作用。因此指南推荐了有氧锻炼、力量及低强度训练及体重指数超过25的患者必需控制体重等方法。对乙酰氨基酚及非激素类消炎药物主要用于缓解疼痛。

    本指南认为，关节镜手术并不一定优于理疗或药物治疗，它主要只针对于有半月板撕裂或关节腔内存在游离体的OA患者，在其他的情况下并不支持关节镜的广泛使用。

本指南同样认同2007年的一项研究，结论为玻璃酸钠等粘性物质的临床使用结果并不明确。该指南不再推荐由美国药监局10余年前批准的该类药物的使用。Richmond认为既往有关此类药物的文献大多由厂家进行资金支持，而且大多数研究均有统计学的瑕疵。

    美国家庭理疗师协会主席Ted Epperly博士认为，该指南“均衡、公正、准确”，因而会得到理疗师们的欢迎。同时该指南让人耳目一新，因为它并没有倾向于有创性的方法。

一 、指南推荐治疗膝关节OA的有效方法

    1.体重指数（体重/身高的平方）超过25的患者至少要减轻5%体重

    2.有氧低强度适应性锻炼

    3.使用对乙酰氨基酚（不超过4g/d）或非甾体消炎药来缓解疼痛。此外对有胃肠道不适高风险的患者可以使用局部NSAID药物，或口服胃肠道保护剂及COX-2抑制剂。

    4.为短期内缓解疼痛可以关节腔内注射糖皮质激素

    5.半月板损伤或游离体时可进行关节镜手术

    6.髌骨支持带短时间内缓解疼痛

二、 本指南并不推荐治疗膝关节OA的以下治疗措施

    1.穿刺冲洗

    2.氨基葡萄糖类或（和）硫酸（盐酸）软骨素

    3.足部矫形支具

    4.在不存在游离体或半月板损伤的情况下进行关节镜冲洗清理为不确定的结果

三、 治疗未明确的治疗措施

     1.对轻度及中度的OA进行关节腔内透明质酸钠注射

     2.支具

     3.针灸

当然病情严重、非手术治疗无效者可考虑人工关节置换术。

附：身高体重指数

　  BMI指数（身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英文为Body Mass Index，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI值是一个中立而可靠的指标。

　　身高体重指数

　　这个概念，是由19世纪中期的比利时通才凯特勒最先提出。它的定义如下：

　　体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方。

　　BMI值的统计意义

　　BMI值原来的设计是一个用于公众健康研究的统计工具。当我们需要知道肥胖是否对某一疾病的致病原因时，我们可以把病人的身高及体重换算成BMI值，再找出其数值及病发率是否有线性关联。不过，随着科技进步，现时BMI值只是一个参考值。要真正量度病人是否肥胖，还需要利用微电力量度病人的阻抗，以推断病者的脂肪厚度。因此，BMI的角色也慢慢改变，从医学上的用途，变为一般大众的纤体指标。

　　成人的BMI数值

　　体重指数, 男性,   女性

　　过轻,    低于20,   低于19

　　适中,    20-25,    19-24

　　过重,    26-30,    25-29

　　肥胖,    30-35,    29-34

　非常肥胖,  高于35,   高于34

　　专家指出最理想的体重指数是22

　　由于存在误差，所以BMI只能作为评估个人体重和健康状况的多项标准之一。全美卫生研究所（NIH）推荐医生参照以下三项因素评估患者是否超重。

　　BMI 腰围——测量腹部脂肪与肥胖相关疾病的危险因素，如高血压、LDL（“恶性”）胆固醇过高、HDL（“良性”）胆固醇过低、高血糖和吸烟。

　　由于BMI没有把一个人的脂肪比例计算在内，所以一个BMI指数超重的人，实际上可能并非肥胖。举个例子，一个练健身的人，由于体重有很重比例的肌肉，他的BMI指数会超过30。如果他们身体的脂肪比例很低，那就不需要减重。

　　亚洲人标准

　　传统的世卫成人痴肥标准是少30，但亚洲成人指标近被改为27.5。一个BMI达到23的亚洲成年人现在被认为是超重，而理想指数是18.5至22.9。新加坡的官方指标

　　儿童的BMI数值

　　BMI数值并不单单适用于成年人。对于成长中的儿童，我们亦可利用他们的BMI值来推算他们是否超重。以上的BMI计算式亦适用于2-20岁的人，但他们的过重及过轻指标，并非由一个固定的BMI值决定。这是因为不同地区的儿童有不同的成长速度，若使用一个固定数值，容易做成错误判断。

　　很多国家及地区每年都会为当地的儿童作身高和体重的统计。这些统计数据，都可以转化成为BMI值，从而再统计出当地儿童的BMI值分布。根据这个分布，地方健康政府可以推算出当地儿童的过重及过轻指标。一般来说，都会采用统计出来的平均BMI值及其标准差值，再计算出其常态分布的最高5%及最低5%作为过重及过轻指标。另一方面，其BMI值位于常态分布的85%-95%区段的儿童，他们都有超重的危机。

　　中国成年人身体质量指数

　　轻体重：BMI<18.5

　　健康体重：18.5<=BMI<24

　　超重：24<=BMI<28

　　肥胖：28<=BMI

　　最理想的体重指数是22