儿童颜面部犬咬伤的整形外科修复

(郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科 河南 郑州450052)

【摘要】 目的：探讨整形外科原则在儿童颜面部犬咬伤伤口临床处理中的作用。方法：回顾性总结并分析2004年6月一2007年6月我院整形外科对21例颜面部犬咬伤患儿伤口早期清创处理及整复手术治疗的临床资料。结果：伤口全部I期愈合，无明显颜面畸形和功能障碍。结论：在伤口早期处理过程中应用整形外科原则对颜面部犬咬伤患儿进行整复是可行的，并且能最大程度的减少面部畸形的出现。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军

【关键词】犬咬伤；儿童；颜面部；整形外科原则。

由于儿童缺乏危险意识、喜与宠物接近等原因，致使大部分犬咬伤发生于儿童，且多以颜面部为受损部位。综合考虑颜面部伤口和狂犬病各自的特点，早期及时正确的处理伤口就突显的尤为重要。我科于2004年6月一2007年6月年共收治被犬咬伤颜面儿童21例，在传统处理伤口以预防狂犬病发病的基础上，我们特别注重应用整形外科原则I期修复创面，减少了面部畸形及功能障碍的发生，患儿面部形态恢复满意，且无一例发生狂犬病。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：21例患儿中，男13例，女8例；年龄最小1岁3个月，最大者11岁。其中耳区3例，眶区及眶下区2例，颧区1例，颊区4例，腮腺咬肌区2例，鼻区2例，唇区4例，颏区3例。损伤程度：单纯软组织损伤8例；耳、唇及眼睑部分撕脱6例；颊部贯通伤3例；软组织缺损4例；软组织缺损4例中，唇区1例，颧区2例，颊区1例。缺损范围：1cm×2 cm者1例，2 cm×2 cm～3 cm×4 cm者3例。本组病人均无骨骼受损，就诊时间8h内13例，,8 —24 小时为6 例,24 小时以上为2 例。其中，最早就诊时问为30min，最迟就诊时间4d。

1.2 治疗方法：

1.2.1伤口清创：

在气管插管全麻下，用20%无菌肥皂水、生理盐水依次冲洗伤口及周围皮肤3遍,并挤压伤口处周围皮肤，排出积血、瘀血积液。再用3%双氧水、生理盐水依次冲洗3遍。其中贯通伤、盲道伤均用去掉针头的无菌注射器抽液加压冲洗。清洗完毕再用75%的酒精或2～3%碘伏作创面及术野消毒后行清创术(眶区等敏感部位可选用0.1％苯扎溴胺，以免造成角膜损伤等) ，上述冲洗及消毒时间应不少于20min。铺无菌巾单,在保证清创要求的前提下, 除必须切除确已失活的组织外,尽量保留有生机的面部皮肤组织, 即使是组织缺血或大部分组织游离仅残留少量蒂部组织相连时,亦应保留，避免术后疤痕影响面容。用刀刃削刮创缘至创面新鲜或渗出血点，剪除创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜,以最大限度的切断狂犬病毒的吸收途径。重视对贯通伤、盲道伤的通道深部清创，特别是异物的探查。表浅损伤行清洗、消毒后包扎即可。

1.2.2手术原则：

清创完毕后，再次用3％双氧水、生理盐水充分冲洗，并用1％聚乙烯吡咯烷酮冲洗创面，纱布拭净,重铺1层无菌巾单。创口缝合的总原则是：按照解剖层次逐层缝合，注意皮下减张及闭合死腔，皮肤层按整形美容外科要求缝合。①对于一般的软组织裂伤，可在彻底清创后可按上述缝合原则将短缩、移位的组织复位、缝合；②对于眼睑、眉、耳、鼻、唇等部位的部分撕脱伤，撕脱皮瓣若蒂部血运尚可，即应最大程度保留组织，对创缘修整后精确对位回植；③对1例缺损约1 cm×2 cm 大小的创面，采用潜行分离周围组织，直接拉拢缝合；3例缺损约2 cm×2 cm～3 cm×4 cm的创面，采用局部邻近皮瓣转移修复。缝合创口时宜松忌紧，缝合皮下层的缝线可采用6-0或5-0可吸收缝线，皮肤采用6-0聚丙烯缝线。对于过大、过深，有感染迹象的创口，可在其内放置冲洗－引流两用管(可选用直径约2～3mm的输液器前端硅胶管，并根据需要于管中间部开3～5个侧孔)，于创面两端引出并固定，根据伤口情况决定放置深度和数量。创口予以一期缝合。通过二用管立即用3％双氧水、生理盐水冲洗2～3遍。

1.2.3术后处理：术后给予绷带松散包扎，以避免患儿搔抓，并保持创面清洁干燥。常规给予广谱抗生素、抗厌氧菌及止血药物等对症处理。通过冲洗-引流二用管采用0．2％甲硝唑溶液冲洗，每次20ml，qid，非冲洗时间做开放引流，一般48～72h拔管。常规换药，分泌物多时可暴露伤口，一般5～7天拆除缝线。

1.2.4免疫措施：患儿均须及时、全程地使用狂犬疫苗，并在犬咬伤患儿颜面部伤口周围及底部注射抗狂犬病毒血清或狂犬病人用免疫球蛋白，常规注射破伤风抗毒素等。

2 结果：经清创缝合手术治疗，21例患儿伤口全部一期愈合，愈合时间为5~10d。无明显颜面畸形和功能障碍。局部转移皮瓣成活，术后颜面部外形较满意。随访患儿均无狂犬病发作。

3 讨论

3.1 早期处理犬咬伤伤口的重要性：由于颜面部血运丰富，抗感染能力强，伤口愈合较快，如果早期能够及时正确处理伤口，一般可获得较理想的效果，否则容易导致不同程度的面部畸形，给患儿身体和心理造成巨大的伤害。另外，狂犬病毒是由带菌唾液通过咬伤的创面进入人体，因此，伤后彻底清洗创面、清除坏死组织，可大为减少创口内狂犬病毒及伤口周围组织对狂犬病毒的吸收，即使伤口很小、表浅，也不能忽视。

3.2 对颜面部犬咬伤患儿的整复治疗：目前主张早期消灭创面，要根据缺损创面的大小、形态、深度和所在部位的不同，权衡利弊，灵活运用，选择一种适宜的手术方法，以达到修复缺损的同时使面部手术后外形符合美学要求。（1）颌面部犬咬伤伤口缝合时使移位的组织基本对位即可，针距要适当大，打结不可太紧；对较深或贯通伤的伤口，缝合肌层时可较正常伤口处理缝合针数少些，并可放置带侧孔直径约2－3 mm的冲洗－引流两用U形硅胶管，然后将皮肤、黏膜缝合。术后通过U形硅胶管用双氧水及甲硝唑进行冲洗，这样既可达到防止厌氧菌感染的目的， 同时又可以使创口达到Ⅰ期愈合，缩短了创口愈合的时间。（2）为了减少颌面软组织缺损造成畸形的程度，原则上尽可能地保留组织，除坏死组织外，仅将破碎的创缘略加修整，不可过多去除组织；对鼻翼、口角、唇部、眼睑等处的伤口，避免由于修剪过多而出现不对称畸形；对于撕脱的组织，即使大部分游离，在判断无血运障碍的情况下，也应尽量保留。（3）对于单纯皮肤缺损的修复，缺损较小者且与皮肤朗格线平行的伤口，在伤缘两侧潜行剥离后直接拉拢缝合。对位于鼻翼、口角、唇部、眼睑等周边处的伤口，依据伤口情况修剪伤口成锯齿状，避免直线疤痕挛缩造成眼及口唇的外翻，鼻翼的疤痕牵拉变形。上唇皮肤缺损较大者常采用鼻唇沟组织瓣转移术整复。若合并唇红组织较多缺损，可用下唇皮瓣转移修复上唇缺损，下唇缺损则用唇颊组织瓣滑行法整复，面颊部缺损多采用邻近皮瓣转移推进修复为宜。在考虑修复创面时，应首先局部邻位皮瓣修复，远位组织只有在局部皮瓣取材不足或利用后影响其他器官功能及解剖形态时才考虑使用。对于较大面积的软组织缺损，若局部邻位及远位皮瓣提供的修复组织量不足，不能一次转移覆盖创面缺损时，可采用切取小儿腹部刃厚皮片覆盖创面，然后根据创面愈合后的情况，二期采用扩张器扩张面颊或额部皮瓣后修复，切除一期愈合形成的疤痕及有一定色差的移植皮片，一期手术时应尽量保留后期修复选择皮瓣的余地及皮瓣血供路径。

3.3对颜面部犬咬伤患儿的免疫治疗：疫苗接种到体内可以刺激免疫系统进行有效的免疫应答，产生抗狂犬病抗体，中和狂犬病病毒颗粒，预防病毒在体内繁殖和引起感染。一般被咬伤者0天、3天、7天、14天、30天各注射狂犬病疫苗1针，共5针。该组病例伤口位置均在头面部，靠近中枢神经部位，除按上述方法注射狂犬病疫苗外，应于0天、3天注射加倍量，并于0天注射疫苗的同时，为防止疫苗未起保护作用前发病，必须使用抗狂犬病血清或狂犬病人用免疫球蛋白浸润注射咬伤局部和肌肉注射。联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，为避免血清对疫苗作用的干扰，必须在全程疫苗注射完毕后，再加强注射2～3针疫苗，即在全程注射后第15天、75天或10天、20天、90天各加强注射1针疫苗，总共注射9或10针狂犬病疫苗。